apraxia de la marcha
Concepto Clínico:Apraxia de la marcha o Trastorno de la marcha de origen frontal
CIE-10:R26.8
La apraxia de la marcha es un trastorno neurológico complejo que se caracteriza por la incapacidad para iniciar o ejecutar el acto motor de caminar, a pesar de tener la fuerza muscular, la coordinación y la sensibilidad normales para hacerlo. No es una parálisis, sino una desconexión entre la intención de moverse y la ejecución del patrón motor. Ocurre por una disfunción en los circuitos cerebrales fronto-subcorticales, particularmente en los lóbulos frontales y sus conexiones con los ganglios basales, que son esenciales para planificar y secuenciar movimientos complejos como caminar. En México, su prevalencia exacta es difícil de determinar, pero es una causa frecuente de deterioro de la marcha en adultos mayores, especialmente asociada a enfermedades neurodegenerativas como la hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de Parkinson y las demencias frontotemporales o vasculares. Su impacto es significativo, ya que conduce a una alta dependencia funcional, caídas recurrentes y deterioro en la calidad de vida.
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Descripción Detallada
El paciente con apraxia de la marcha experimenta una dificultad profunda para iniciar los pasos. Sus pies parecen 'pegados al suelo', especialmente al comenzar a caminar o al girar. Una vez que logra iniciar, la marcha es típicamente de pasos cortos, arrastrados y con una base de sustentación amplia. Hay una marcada dificultad para levantar los pies del suelo, dando la apariencia de que se deslizan. La característica más distintiva es la disociación entre la capacidad motora automática y la voluntaria: el paciente puede realizar movimientos de pedaleo en el aire si está sentado o marchar en el lugar, pero no puede traducir esos movimientos a la locomoción hacia adelante. La evolución suele ser progresiva, lenta pero constante, a medida que la patología de base avanza. Los episodios de 'congelamiento' de la marcha son comunes y pueden empeorar notablemente en situaciones de estrés, al intentar caminar en espacios estrechos (como una puerta), al dar la vuelta o cuando se le pide que camine más rápido. El entorno con obstáculos, la fatiga y la distracción también empeoran el cuadro. Con el tiempo, la marcha se vuelve más inestable, aumentando el riesgo de caídas.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si apraxia de la marcha se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Aparición súbita de la dificultad para caminar acompañada de debilidad en un lado del cuerpo, alteración del habla o desviación de la comisura labial (signos de un posible evento vascular cerebral agudo).
- •Deterioro neurológico rápido progresivo en días o semanas, con somnolencia, dolor de cabeza intenso o vómito (podría sugerir hidrocefalia aguda o tumor en crecimiento).
- •Fiebre alta junto con rigidez de nuca, confusión y dolor de cabeza (posible meningitis o encefalitis).
- •Caída con traumatismo craneal significativo o pérdida de conciencia.
Se debe buscar atención médica URGENTE si los síntomas aparecen de forma brusca (en horas) o si se acompañan de los signos de alarma mencionados, ya que podrían indicar un infarto cerebral, una hemorragia o una infección del sistema nervioso central. La evaluación debe ser PRONTA (en días o una semana) si la dificultad para caminar es de inicio insidioso pero progresivo, interfiere con las actividades diarias o se asocia a cambios cognitivos o incontinencia, para iniciar un estudio diagnóstico. En casos de deterioro muy lento conocido en el contexto de una enfermedad neurodegenerativa ya diagnosticada, la consulta puede ser de RUTINA para ajuste de tratamiento y medidas de rehabilitación.
Principales Causas
Hidrocefalia normotensiva
Acumulación de líquido cefalorraquídeo que dilata los ventrículos cerebrales y comprime los circuitos frontales, causando la tríada clásica de demencia, incontinencia urinaria y apraxia de la marcha.
Enfermedades neurodegenerativas
Enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal y demencias (especialmente frontotemporal y por cuerpos de Lewy), donde hay afectación de los ganglios basales y la corteza frontal.
Accidente cerebrovascular (ictus)
Infartos estratégicos o múltiples en áreas frontales, ganglios basales o sus conexiones (leucoaraiosis), común en la enfermedad vascular cerebral.
Traumatismo craneoencefálico
Lesiones que dañan los lóbulos frontales o sus vías de conexión.
Tumores cerebrales
Masas localizadas en los lóbulos frontales, cuerpo calloso o regiones paraventriculares que interrumpen los circuitos motores complejos.
Hipotiroidismo severo o deficiencias nutricionales (como B12)
En casos raros, pueden causar un cuadro reversible que simula una apraxia de la marcha.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y lo realiza un neurólogo o un médico internista con experiencia. Se basa en una historia clínica detallada y una exploración neurológica minuciosa. La exploración busca descartar debilidad, espasticidad, ataxia o parkinsonismo típico como causas principales. Se observa la marcha, pidiéndole al paciente que camine, gire y se levante de una silla. La prueba de 'caminar en el sitio' o de imitar movimientos de pedaleo suele estar preservada, lo que ayuda a diferenciarla. Se evalúan los reflejos primitivos (como el de prensión palmar) y signos de liberación frontal. El diagnóstico de la causa subyacente requiere estudios de imagen y a veces pruebas de laboratorio. Es crucial diferenciarla de otros trastornos de la marcha comunes en el adulto mayor.
Estudios comunes solicitados:
- Resonancia magnética nuclear cerebral (con contraste si se indica): Es el estudio de elección para evaluar la estructura cerebral, buscar hidrocefalia, infartos, atrofia frontal o tumores.
- Tomografía computarizada de cráneo: Útil como estudio inicial, especialmente en urgencias, para descartar hemorragias o hidrocefalia marcada.
- Punción lumbar con medición de presión de apertura y prueba de extracción de LCR (Tap Test): Fundamental si se sospecha hidrocefalia normotensiva, para evaluar la respuesta clínica tras extraer 30-50 ml de líquido.
- Evaluación neuropsicológica completa: Para cuantificar y caracterizar el deterioro cognitivo asociado, típico de la disfunción frontal.
- Análisis de sangre: Hemograma, perfil tiroideo, niveles de vitamina B12 y ácido fólico, para descartar causas metabólicas reversibles.
Tratamientos Médicos
- Tratamiento de la causa subyacente: Es el pilar. En hidrocefalia normotensiva, la derivación ventriculoperitoneal puede mejorar significativamente la marcha. En enfermedades neurodegenerativas, se ajusta el tratamiento farmacológico específico (por ejemplo, levodopa en Parkinson).
- Fisioterapia y rehabilitación neurológica especializada: Entrenamiento con claves sensoriales (visuales como pisar líneas en el suelo, auditivas con un metrónomo), ejercicios de equilibrio, estrategias para superar el congelamiento y fortalecimiento. Es fundamental para mantener la movilidad.
- Modificaciones ambientales y de seguridad en el hogar: Retirar alfombras, instalar barras de apoyo, usar calzado antideslizante y, en fases avanzadas, el uso de andadera (preferentemente sin ruedas o con freno) para prevenir caídas.
- Fármacos sintomáticos: Aunque la respuesta es limitada, en algunos casos se prueban medicamentos como la levodopa (si hay componente parkinsoniano) o inhibidores de la colinesterasa (en demencias asociadas), siempre bajo supervisión neurológica estricta.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Usar calzado con suela de goma y buen soporte para evitar resbalones. Evitar las chanclas o zapatos sueltos.
- ✓Colocar señales visuales en el piso (cinta adhesiva de color) en pasillos estrechos o umbrales para proporcionar una clave que ayude a iniciar el paso.
- ✓Practicar, bajo supervisión y en un entorno seguro, el ejercicio de levantar las rodillas de forma exagerada ('marchar en el sitio') antes de intentar caminar, para romper el episodio de congelamiento.
- ✓Mantener una iluminación óptima en toda la casa, especialmente de noche, para evitar tropiezos con objetos poco visibles.
Preguntas Frecuentes
¿La apraxia de la marcha tiene cura?
Depende totalmente de la causa. Si es por hidrocefalia normotensiva y se opera a tiempo, puede haber una mejoría notable. En enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson, no hay cura, pero el tratamiento farmacológico y la rehabilitación pueden controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida durante años. El objetivo siempre es tratar la causa y mantener la independencia funcional.
¿Es lo mismo que el Parkinson?
No, son condiciones diferentes aunque a veces se superpongan. El Parkinson causa rigidez, temblor y lentitud, afectando la marcha (pasos cortos y arrastrados). La apraxia es un problema de planificación del movimiento: el paciente 'olvida' cómo caminar a pesar de tener la fuerza. Muchas enfermedades, incluido el Parkinson en fases avanzadas, pueden causar apraxia, pero también hay causas reversibles como la hidrocefalia.
Mi familiar mayor se cae mucho, ¿puede ser esto?
Sí, las caídas recurrentes, especialmente hacia atrás, y la dificultad para iniciar la marcha son señales clave. Si además nota que olvida cosas, está más apático o tiene escapes de orina, es muy importante llevarlo con un neurólogo para una evaluación completa. No lo atribuya solo a la 'vejez'.
¿Cuándo es una emergencia?
Cuando la dificultad para caminar aparece DE REPENTE (en horas), junto con debilidad en un brazo o pierna, dificultad para hablar, dolor de cabeza insoportable, vómito o fiebre con rigidez en el cuello. En esos casos, acuda de inmediato al servicio de urgencias, ya que puede tratarse de un infarto cerebral, una hemorragia o una infección grave.
¿Qué estudios me van a hacer?
El neurólogo iniciará con una exploración física detallada. Lo más probable es que solicite una resonancia magnética del cerebro para ver su estructura. Según la sospecha, podrían pedir una punción lumbar (si se piensa en hidrocefalia) y análisis de sangre para descartar causas metabólicas. Una evaluación con un neuropsicólogo también es muy útil.
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