Dolor isquémico en reposo
Concepto Clínico:Angina inestable de reposo
CIE-10:I20.0
El dolor isquémico en reposo, conocido médicamente como angina inestable de reposo, es un síntoma cardinal de la cardiopatía isquémica que representa una emergencia médica. Se define como dolor o malestar torácico de origen cardíaco que ocurre en ausencia de esfuerzo físico o estrés emocional significativo, típicamente cuando el paciente está en reposo o dormido. Ocurre debido a una reducción crítica del flujo sanguíneo al músculo cardíaco (miocardio), causada por la ruptura o erosión de una placa de ateroma en una arteria coronaria, seguida de la formación de un trombo que obstruye parcialmente el vaso. Esto provoca una isquemia miocárdica transitoria pero severa. En México, la prevalencia de síndromes coronarios agudos, que incluyen esta entidad, es alta y va en aumento, impulsada por la epidemia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad. Es más frecuente en adultos mayores, pero se presenta cada vez más en poblaciones más jóvenes debido a los estilos de vida. Representa una condición inestable y de alto riesgo que precede frecuentemente a un infarto agudo de miocardio.
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Descripción Detallada
El dolor isquémico en reposo se describe clásicamente como una opresión, peso, ardor o constricción intensa en el centro del pecho (retroesternal). Puede irradiarse al cuello, mandíbula, hombros (especialmente el izquierdo), espalda o brazos. A diferencia de la angina estable, no es desencadenado por una actividad predecible y aparece de forma espontánea, incluso durante el sueño, pudiendo despertar al paciente. La duración es variable, pero típicamente es más prolongada que un episodio de angina estable, pudiendo durar más de 20 minutos. La intensidad suele ser moderada a severa. No suele aliviarse completamente con el reposo absoluto y su respuesta a la nitroglicerina sublingual puede ser incompleta, tardía o requerir múltiples dosis. La evolución es impredecible y ominosa; es un marcador de inestabilidad en la enfermedad coronaria. Lo empeora cualquier factor que incremente la demanda de oxígeno del corazón (como un esfuerzo súbito, estrés emocional o una infección) o que reduzca aún más el flujo coronario (como un espasmo arterial). La postura o la respiración profunda generalmente no modifican el dolor, lo que ayuda a diferenciarlo de causas musculoesqueléticas o pleuríticas.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si dolor isquémico en reposo se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Dolor torácico nuevo, de inicio súbito, intenso y opresivo que no cede en 5-10 minutos con reposo.
- •Dolor que se irradia a ambos brazos, espalda, cuello o mandíbula.
- •Aparición del dolor acompañado de dificultad respiratoria severa, mareo, palpitaciones violentas o pérdida del conocimiento.
- •Dolor en reposo que despierta al paciente del sueño, especialmente si se asocia a sudoración fría y náuseas.
El dolor isquémico en reposo es una **URGENCIA MÉDICA ABSOLUTA**. No existe una categoría de 'pronto' o 'rutina' para este síntoma. El paciente debe **suspender toda actividad, sentarse o recostarse y solicitar ayuda inmediata llamando a un servicio de emergencias (como 911)**. No debe intentar conducir por sus propios medios al hospital. La demora en la atención aumenta drásticamente el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio extenso, arritmias malignas o muerte súbita. La evaluación en un servicio de urgencias con capacidad para manejo de síndrome coronario agudo es imperativa en las primeras horas.
Principales Causas
Aterosclerosis coronaria avanzada con ruptura/erosión de placa
La causa principal. La ruptura de una placa de colesterol desencadena la formación de un coágulo (trombo) que obstruye parcialmente la arteria.
Espasmo coronario (Angina de Prinzmetal)
Contracción súbita de la musculatura de una arteria coronaria, reduciendo drásticamente el flujo sanguíneo. Puede ocurrir en reposo, a menudo de madrugada.
Progresión rápida de la estenosis coronaria
Crecimiento acelerado de una placa aterosclerótica que reduce críticamente la luz del vaso sin necesidad de trombo agudo.
Anemia severa
Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, lo que precipita isquemia en un corazón con coronarias enfermas.
Hipertrofia ventricular izquierda severa
El músculo cardíaco engrosado (por hipertensión mal controlada, por ejemplo) demanda más oxígeno, superando la capacidad de suministro de las arterias coronarias.
Fiebre, taquicardia o hipertiroidismo
Estados que aumentan el metabolismo y la frecuencia cardíaca, incrementando la demanda de oxígeno del miocardio en un lecho vascular comprometido.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico se realiza en el servicio de urgencias mediante una evaluación clínica rápida y protocolizada. Se inicia con una historia clínica detallada del dolor (carácter, localización, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y la identificación de factores de riesgo cardiovascular. El examen físico se enfoca en signos de inestabilidad hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardíaca), insuficiencia cardíaca y otros hallazgos. El pilar diagnóstico inicial es el **electrocardiograma (ECG) de 12 derivados**, buscando cambios dinámicos como depresión o elevación del segmento ST, inversión de la onda T o nuevas alteraciones de la conducción. Se toman muestras de sangre para medir **biomarcadores cardíacos** (troponina I o T, CK-MB) que, si están elevados, confirman daño miocárdico (infarto). El diagnóstico final y la estratificación del riesgo se completan con estos datos, y a menudo se requiere un **ecocardiograma** para evaluar la función ventricular y descartar complicaciones. La coronariografía (cateterismo cardíaco) es el estudio definitivo para identificar la lesión coronaria causal.
Estudios comunes solicitados:
- Electrocardiograma (ECG) de 12 derivados en serie
- Determinación de biomarcadores cardíacos en serie (Troponina I o T ultrasensible, CK-MB)
- Ecocardiograma transtorácico en urgencias
- Coronariografía (cateterismo cardíaco) urgente o temprana
- Radiografía de tórax
Tratamientos Médicos
- Tratamiento médico inicial urgente: Incluye oxígeno suplementario, nitroglicerina sublingual o intravenosa para el dolor, aspirina y otro antiagregante plaquetario (clopidogrel, ticagrelor), y analgesia (morfina si es necesario).
- Anticoagulación: Administración de heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) o fondaparinux para estabilizar el trombo coronario y prevenir su progresión.
- Terapia anti-isquémica intensiva: Uso de betabloqueadores (metoprolol) y estatinas de alta potencia (atorvastatina, rosuvastatina) para reducir la demanda de oxígeno y estabilizar la placa.
- Revascularización coronaria: Procedimiento definitivo. Puede ser una angioplastia coronaria con colocación de stent (intervención coronaria percutánea - ICP) realizada durante el cateterismo, o en algunos casos, cirugía de bypass aortocoronario (CABG).
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NINGUNO. No existen remedios caseros para esta condición. Es un error peligroso intentar tratarlo en casa.
- ✓Mientras espera la ambulancia, el paciente debe permanecer en reposo absoluto, sentado o semiincorporado, para reducir el trabajo cardíaco.
- ✓Si se le ha prescrito previamente, puede tomar UNA dosis de nitroglicerina sublingual. Si el dolor no cede en 5 minutos, puede tomar una segunda dosis. Si tras la segunda dosis no hay alivio, NO tome más y espere la ayuda médica.
Preguntas Frecuentes
¿Es lo mismo que un infarto?
No exactamente, pero es su predecesor inmediato y de igual gravedad. En la angina inestable (dolor en reposo) hay isquemia severa pero el daño celular del corazón (infarto) aún es reversible o mínimo. Si no se trata, evoluciona rápidamente a un infarto con necrosis (muerte) del músculo cardíaco. Ambos se manejan como emergencias.
¿Puede ser solo gastritis o un dolor muscular?
Aunque el dolor a veces se confunde, la angina inestable es un dolor opresivo central que no cambia con la palpación del pecho ni con la postura. La gastritis suele relacionarse con alimentos y mejora con antiácidos. Ante la duda, especialmente si tiene factores de riesgo (diabetes, hipertensión, fuma), SIEMPRE debe considerarse una emergencia cardíaca hasta que un médico lo descarte.
¿Si el dolor se quita solo, debo ir al médico?
SÍ, DE FORMA URGENTE. La desaparición del dolor no significa que el problema se haya resuelto. La placa inestable y el trombo siguen allí, con alto riesgo de ocluir completamente la arteria en las próximas horas o días. La ausencia de dolor es un espejismo peligroso.
¿Cuándo es emergencia?
SIEMPRE que aparezca un dolor opresivo en el pecho en reposo, de más de 5-10 minutos de duración, especialmente si se irradia, viene con sudoración fría o falta de aire. No espere. Llame a una ambulancia (911) inmediatamente. Cada minuto de retraso puede significar más daño al corazón.
¿Qué estudios necesito?
En urgencias, lo esencial es un Electrocardiograma (ECG) y un análisis de sangre para troponina (marcador de daño cardíaco). Según los resultados, el cardiólogo decidirá si necesita un ecocardiograma y el estudio definitivo: un cateterismo cardíaco (coronariografía) para ver las arterias y, de ser necesario, destaparlas con un stent en el mismo procedimiento.
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