epistaxis posterior
Concepto Clínico:Hemorragia nasal posterior
CIE-10:R04.0
La epistaxis posterior es una hemorragia nasal que se origina en la parte posterior de las fosas nasales, específicamente en la zona vascular rica del plexo de Woodruff o de las arterias esfenopalatina y etmoidal posterior. A diferencia de la epistaxis anterior (más común y fácil de controlar), la posterior es menos frecuente pero potencialmente más grave, ya que la sangre tiende a fluir hacia la garganta y es más difícil de visualizar y tratar. Ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores y en personas con condiciones subyacentes que afectan la coagulación o la presión arterial. En México, su prevalencia exacta no está bien documentada, pero se asocia significativamente con hipertensión arterial no controlada, uso de anticoagulantes y traumatismos. Es una causa común de consulta en urgencias otorrinolaringológicas.
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Descripción Detallada
El paciente experimenta una hemorragia nasal donde la sangre fluye predominantemente hacia la parte posterior de la garganta, obligándolo a escupir o tragar sangre, lo que puede provocar náuseas, vómito con sangre (hematemesis) o heces negras (melena). A menudo, el sangrado es profuso, bilateral o recurrente, y puede ser difícil de detener con la compresión nasal simple. El paciente puede sentir un goteo constante en la garganta, sensación de líquido caliente, y en casos severos, atragantamiento o dificultad para respirar si hay coágulos grandes. La evolución puede ser súbita y masiva, especialmente en hipertensos, o presentarse como un sangrado intermitente y menos cuantioso. Se empeora con maniobras que aumentan la presión venosa en la cabeza (como agacharse, toser, hacer esfuerzo), con la ingesta de alcohol (vasodilatador), con la manipulación nasal, y en ambientes secos o con calefacción que resecan la mucosa. La ansiedad del paciente también puede exacerbar el sangrado al elevar la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si epistaxis posterior se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Sangrado profuso que no cede después de 20-30 minutos de compresión nasal firme y continua.
- •Signos de shock hipovolémico: palidez extrema, sudoración fría, taquicardia, confusión o disminución del nivel de conciencia.
- •Dificultad respiratoria importante o aspiración de sangre con tos y ahogo.
- •Paciente con trastorno hemorrágico conocido o bajo tratamiento con anticoagulantes de acción potente.
Acuda de URGENCIA si el sangrado es copioso, no se detiene con compresión tras 20 minutos, si hay atragantamiento con sangre o signos de desmayo. Es una emergencia médica que requiere evaluación hospitalaria inmediata, probablemente en un servicio de urgencias con disponibilidad de otorrinolaringología. Busque atención PRONTO (en las próximas horas) si el sangrado es recurrente (varios episodios en un día) o si presenta vómito con sangre o heces negras. Una consulta de RUTINA con el médico internista u otorrinolaringólogo está indicada si ha tenido episodios leves pero frecuentes, para investigar causas subyacentes como hipertensión o trastornos de coagulación.
Principales Causas
Hipertensión arterial no controlada
Es una de las causas más frecuentes en adultos mayores, la presión elevada rompe vasos frágiles en la zona posterior.
Traumatismo nasal o facial
Fracturas, cirugías nasales previas o sonado nasal vigoroso pueden dañar vasos posteriores.
Trastornos de la coagulación
Uso de anticoagulantes (warfarina, dabigatrán) o antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel), o enfermedades como hemofilia o enfermedad hepática.
Tumores nasofaríngeos
Tanto benignos (angiofibroma juvenil) como malignos, que erosionan vasos sanguíneos.
Enfermedades cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca, arterioesclerosis que fragiliza los vasos.
Exposición ambiental
Aire muy seco o contaminado que irrita y reseca la mucosa nasal, haciéndola más susceptible al sangrado.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico se realiza principalmente mediante la historia clínica y la exploración física. El médico indaga sobre las características del sangrado (duración, cantidad, si fluye hacia la garganta), antecedentes de hipertensión, uso de medicamentos, traumatismos y síntomas asociados. La exploración clave es la rinoscopia anterior con espéculo nasal y buena iluminación, intentando visualizar el punto de sangrado. Sin embargo, en la epistaxis posterior, el sitio suele no ser visible con rinoscopia simple. Se requiere una nasofibrolaringoscopia (endoscopia nasal flexible), que permite visualizar la nasofaringe y localizar el sangrado en el cornete medio, meato medio o área del plexo de Woodruff. El médico también evalúa signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca) para descartar hipovolemia y controlar la hipertensión. El diagnóstico de la causa subyacente es fundamental.
Estudios comunes solicitados:
- Hemograma completo (para evaluar anemia y recuento plaquetario)
- Tiempo de protrombina (TP) y Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) (para evaluar coagulación)
- Perfil de coagulación (incluyendo INR si está anticoagulado)
- Nasofibrolaringoscopia (estudio endoscópico para visualización directa y localización del sangrado)
- Tomografía computarizada de senos paranasales y cavidad nasal (si se sospecha tumor o fractura compleja)
Tratamientos Médicos
- Maniobras iniciales y taponamiento nasal posterior: Incluye compresión nasal, aplicación de vasoconstrictores tópicos (oximetazolina) y, si no cede, colocación de un tapón nasal posterior (balón de epistaxis o taponamiento con gasa) por un especialista, que ejerce presión directa en el área sangrante.
- Cauterización química o eléctrica: Realizada bajo visión endoscópica, se aplica nitrato de plata o se usa electrocauterio para sellar el vaso sanguíneo roto. Es el tratamiento definitivo para muchos casos.
- Ligadura o embolización arterial: En sangrados recurrentes o masivos que no responden a lo anterior. La ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina o la embolización por radiología intervencionista son procedimientos especializados.
- Manejo médico de la causa subyacente: Control estricto de la hipertensión arterial, ajuste o suspensión temporal de anticoagulantes bajo supervisión médica, y tratamiento de cualquier trastorno de coagulación identificado.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Sentarse erguido e inclinarse ligeramente hacia adelante para evitar tragar sangre y reducir la presión en los vasos nasales.
- ✓Aplicar compresión nasal firme y continua, pinzando las partes blandas de la nariz (no el hueso) durante al menos 15-20 minutos, respirando por la boca.
- ✓Colocar compresas frías o hielo en el dorso de la nariz y la frente para provocar vasoconstricción y reducir el flujo sanguíneo.
Preguntas Frecuentes
¿Es más peligrosa una hemorragia nasal posterior que una anterior?
Sí, generalmente es más seria. Al originarse en vasos más grandes y profundos, el sangrado suele ser más profuso, difícil de controlar en casa, y la sangre va hacia la garganta pudiendo causar aspiración o problemas digestivos. Siempre requiere evaluación médica.
Si trago sangre durante el sangrado, ¿me hará daño?
Tragar pequeñas cantidades no es tóxico, pero puede causar náuseas, vómito y oscurecer las heces. Lo importante es intentar escupirla para monitorear la cantidad real de pérdida sanguínea y evitar irritación gástrica.
¿Puede la presión alta causar este tipo de sangrado nasal?
Absolutamente. La hipertensión arterial no controlada es una causa muy común en adultos. La presión elevada sobrecarga y rompe los vasos nasales frágiles, especialmente los posteriores. Un episodio de epistaxis puede ser una señal de que su presión está mal controlada.
¿Cuándo es una emergencia?
Es una emergencia si el sangrado no se detiene tras 20-30 minutos de compresión firme, si es tan abundante que empapa paños rápidamente, si hay dificultad para respirar, atragantamiento, o si presenta mareo, palidez extrema o desmayo. Acuda de inmediato a urgencias.
¿Qué estudios me harán en el hospital?
Primero le tomarán signos vitales y harán una exploración nasal. Es probable que le realicen una endoscopia nasal para ver el punto de sangrado. También le tomarán análisis de sangre (biometría hemática y pruebas de coagulación) para evaluar anemia y su capacidad de coagular, especialmente si toma medicamentos para la sangre.
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