epistaxis profusa
Concepto Clínico:Hemorragia nasal severa o masiva
CIE-10:R04.0
La epistaxis profusa es una hemorragia nasal abundante, activa y de difícil control, que representa una emergencia médica. Se define como un sangrado que no cede con medidas de primeros auxilios básicos (como la compresión) y que puede provocar una pérdida hemática significativa, con riesgo de inestabilidad hemodinámica. Ocurre cuando se rompen vasos sanguíneos de mayor calibre, generalmente en la parte posterior de la cavidad nasal (área de Kiesselbach o plexo de Woodruff), a diferencia de las epistaxis leves anteriores más comunes. En México, es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, con una incidencia que aumenta en épocas de clima seco (invierno) y en poblaciones con alta prevalencia de factores de riesgo como hipertensión arterial mal controlada, uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, y traumatismos faciales. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es más común en adultos mayores debido a la mayor fragilidad vascular y la polifarmacia.
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Descripción Detallada
El paciente experimenta un flujo de sangre roja brillante y líquida que sale profusamente por una o ambas fosas nasales, y que con frecuencia también desciende por la parte posterior de la garganta (rinorragia posterior), provocando la necesidad de escupir o tragar sangre. La sensación es de flujo incontrolable, acompañada de ansiedad y, en casos severos, de síntomas de hipovolemia como mareo, palpitaciones, sudoración fría, debilidad y visión borrosa. La evolución es aguda y el sangrado puede ser intermitente o continuo. Se empeora notablemente con maniobras que aumentan la presión venosa en la cabeza, como agacharse, hacer esfuerzos, toser o estornudar con fuerza. La ingesta de alcohol, el calor ambiental y la manipulación digital de la nariz (hurgarse) son factores agravantes comunes. Sin una intervención médica adecuada, puede conducir a anemia aguda y shock hipovolémico.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si epistaxis profusa se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Sangrado que no cede después de 20 minutos de compresión nasal firme y continua.
- •Signos de shock: Confusión, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, dificultad para respirar.
- •Epistaxis recurrente (varios episodios en un día o semana) a pesar del tratamiento.
- •Sangrado en un paciente con trastorno de coagulación conocido o que toma anticoagulantes.
Se debe acudir a un servicio de URGENCIAS de inmediato si el sangrado es profuso, no se detiene con compresión, o si hay signos de mareo, debilidad extrema o palpitaciones. La atención es urgente para prevenir la pérdida masiva de sangre. Si el sangrado es recurrente pero se controla temporalmente, se debe buscar valoración médica PRONTO (en horas o el mismo día) en un consultorio para identificar la causa subyacente. Una epistaxis leve y autolimitada que no se repite puede manejarse con observación y medidas caseras, pero si ocurre más de una vez, se recomienda una consulta de RUTINA con el médico de cabecera o un otorrinolaringólogo.
Principales Causas
Traumatismo nasal o facial
Fracturas, golpes o cirugía reciente que lesionan vasos mayores.
Hipertensión arterial severa o mal controlada
Aumenta la presión y fragilidad de los vasos nasales.
Trastornos de la coagulación
Hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, trombocitopenia o uso de anticoagulantes (warfarina, acenocumarol) y antiagregantes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel).
Tumores nasales o sinusales
Tanto benignos (pólipos angiomatosos) como malignos (carcinoma).
Enfermedades sistémicas
Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática (por alteración en la síntesis de factores de coagulación).
Infecciones severas
Rinitis crónica o sinusitis que erosionan la mucosa.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es clínico y se establece en la emergencia. El médico evalúa la estabilidad hemodinámica (signos vitales) y realiza una anamnesis rápida sobre antecedentes, medicamentos y características del sangrado. El examen físico clave es la RINOSCOPIA ANTERIOR con espéculo nasal, para intentar visualizar el punto de sangrado (anterior o posterior). En casos de sangrado activo y profuso, puede requerirse aspiración para limpiar el campo. Si no se visualiza el origen anterior, se sospecha una epistaxis posterior. El médico también busca signos de trauma, masas o telangiectasias (como en la enfermedad de Rendu-Osler-Weber). El diagnóstico de la causa subyacente requiere estudios posteriores.
Estudios comunes solicitados:
- Biometría hemática completa (con plaquetas)
- Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
- Química sanguínea (para evaluar función renal y hepática)
- Tomografía computarizada de senos paranasales y cavidad nasal (si se sospecha tumor o fractura)
- Videoendoscopia nasal (realizada por otorrinolaringólogo)
Tratamientos Médicos
- Maniobras de control inicial: Compresión nasal bilateral firme durante 15-20 minutos, con el paciente sentado e inclinado ligeramente hacia adelante.
- Cauterización química o eléctrica: Para identificar y sellar el vaso sangrante en epistaxis anterior.
- Taponamiento nasal anterior: Con gasa impregnada en vasoconstrictor o anestésico, o esponjas hemostáticas reabsorbibles.
- Taponamiento nasal posterior (balón de Foley o taponamiento especial): Para epistaxis posterior profusa, requiere hospitalización.
- Ligadura o embolización arterial: Procedimientos quirúrgicos o por radiología intervencionista para sangrados masivos o recurrentes que no responden a lo anterior.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Compresión firme de las alas nasales con los dedos, respirando por la boca, durante 15-20 minutos sin soltar.
- ✓Aplicación de frío local (compresas o hielo) en el dorso de la nariz y la frente para provocar vasoconstricción.
- ✓Mantener la calma y permanecer sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante, nunca hacia atrás, para evitar tragar sangre.
Preguntas Frecuentes
¿Poner la cabeza hacia atrás detiene la hemorragia?
No, es un mito peligroso. Inclinar la cabeza hacia atrás hace que la sangre fluya hacia la garganta y pueda ser aspirada hacia los pulmones o causar náuseas y vómito. La posición correcta es sentado, inclinado ligeramente HACIA ADELANTE, para que la sangre salga por la nariz y pueda ser contenida.
¿La epistaxis profusa puede ser señal de cáncer?
Aunque la mayoría de las causas son benignas (hipertensión, trauma), una epistaxis unilateral, recurrente y profusa en un adulto mayor o fumador, especialmente si se acompaña de obstrucción nasal o dolor, debe investigarse para descartar un tumor nasal o sinusal. Es una causa menos frecuente pero importante.
Si tomo anticoagulantes, ¿debo suspenderlos si me sangra la nariz?
NO suspenda su medicamento por su cuenta. Comuníquese con su médico de inmediato. La decisión de ajustar la dosis depende de la severidad del sangrado, el motivo por el cual toma el anticoagulante (ej. válvula cardíaca mecánica) y los resultados de laboratorio. Suspenderlo abruptamente puede conllevar un riesgo tromboembólico.
¿Cuándo es una emergencia?
Es una emergencia médica si el sangrado no se detiene tras 20 minutos de compresión firme, si la sangre sale a chorros, si se presentan signos de desmayo, mareo intenso, palpitaciones, dificultad para respirar o si el paciente está tomando anticoagulantes. En estos casos, acuda al servicio de urgencias más cercano.
¿Qué estudios necesito después de un episodio?
Tras controlar la emergencia, su médico solicitará estudios básicos como biometría hemática para evaluar la pérdida de sangre y el conteo de plaquetas, y pruebas de coagulación (TP y TTP). Dependiendo de sus antecedentes, podrían requerirse estudios de imagen como una tomografía o una valoración por el otorrinolaringólogo con endoscopia nasal.
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