escara
Concepto Clínico:Úlcera por presión (UPP) o Lesión por presión (LPP)
CIE-10:L89
La escara, conocida médicamente como úlcera por presión (UPP), es una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión prolongada o fricción. Ocurre cuando la presión constante comprime los vasos sanguíneos, reduciendo el flujo de sangre y oxígeno a los tejidos, lo que lleva a su isquemia, necrosis y posterior ulceración. Es una condición grave que refleja un problema de salud subyacente y una movilidad deficiente. En México, su prevalencia es significativa, especialmente en poblaciones vulnerables como adultos mayores hospitalizados o en residencias de larga estancia, pacientes con lesión medular, enfermedades neurológicas crónicas o en estado crítico. Se estima que en hospitales de tercer nivel, la incidencia puede superar el 10% de los pacientes en riesgo, representando un importante desafío para la salud pública por su impacto en la calidad de vida, aumento de la estancia hospitalaria, costos elevados y riesgo de infecciones graves como la sepsis.
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Descripción Detallada
Una escara o úlcera por presión se siente inicialmente como un área de la piel que está constantemente enrojecida, caliente al tacto y que no palidece al presionarla (eritema que no blanquea). El paciente puede referir dolor, hormigueo o sensación de ardor en la zona, aunque en estadios avanzados o en personas con neuropatía puede haber una notable disminución de la sensibilidad. Evoluciona de manera progresiva si no se interviene: desde una simple irritación cutánea (Estadio I), pasando por una pérdida parcial del grosor de la piel con formación de ampolla o úlcera superficial (Estadio II), hasta una pérdida total del grosor de la piel con daño al tejido subcutáneo (Estadio III), y finalmente, exposición de músculo, tendón o hueso (Estadio IV). Lo empeora cualquier factor que aumente la presión, la humedad o la fricción. Esto incluye permanecer en la misma posición por horas, la incontinencia urinaria o fecal que macera la piel, la mala nutrición con déficit de proteínas y vitaminas, la deshidratación, la fricción por arrastre en la cama o silla, y las fuerzas de cizallamiento (cuando la piel se mueve en una dirección y el hueso subyacente en otra, como al deslizarse en la cama). La evolución puede ser rápida hacia la infección profunda, con aparición de tejido necrótico negro o amarillento (escara seca o húmeda), drenaje purulento, mal olor, fiebre y deterioro sistémico.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si escara se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Fiebre mayor a 38°C, escalofríos o taquicardia - Signos de infección sistémica o sepsis que requieren atención de urgencia.
- •Aumento rápido del tamaño o profundidad de la úlcera, o aparición de nuevas lesiones en otras zonas.
- •Drenaje purulento abundante, mal olor fétido o enrojecimiento que se extiende más allá del borde de la herida (celulitis).
- •Exposición de hueso, tendón o músculo en el fondo de la herida (Estadio IV), lo cual es una emergencia quirúrgica por alto riesgo de osteomielitis.
Se debe buscar atención **urgente** (acudir a urgencias) si hay signos de infección sistémica (fiebre, malestar general), celulitis extensa, drenaje purulento fétido o exposición de estructuras profundas como hueso. Se debe buscar atención **pronta** (en consulta médica en 24-48 horas) al detectar por primera vez una úlcera abierta, ampolla o área de piel roja que no desaparece, para iniciar tratamiento y prevenir complicaciones. En un contexto de **rutina**, los pacientes o cuidadores de personas en riesgo (postrados, con diabetes, etc.) deben ser evaluados regularmente por el médico tratante o enfermería para implementar y ajustar medidas preventivas, incluso antes de que aparezca cualquier lesión.
Principales Causas
Inmovilidad prolongada
Principal causa. Pacientes postrados en cama o en silla de ruedas que no pueden cambiar de posición por sí mismos, generando presión constante sobre prominencias óseas como sacro, talones y caderas.
Fricción y fuerzas de cizallamiento
El arrastre de la piel contra superficies como sábanas durante los cambios de posición o al deslizarse en la cama, daña las capas externas de la piel.
Humedad excesiva
La incontinencia urinaria o fecal, el sudor profuso o las heridas exudativas ablandan y debilitan la epidermis, haciéndola más susceptible a la erosión y a la infección.
Alteración de la sensibilidad
Pacientes con lesión medular, neuropatía diabética o enfermedades neurológicas (como esclerosis múltiple) no perciben el dolor o la incomodidad que les alertaría para moverse.
Mala perfusión tisular y estado nutricional deficiente
Condiciones como la diabetes, la insuficiencia vascular periférica, la hipoalbuminemia y las deficiencias de vitaminas (especialmente C y zinc) comprometen la capacidad de la piel para resistir la presión y repararse.
Factores intrínsecos de la edad
La piel de los adultos mayores es más delgada, menos elástica y tiene menor vascularización, lo que la hace inherentemente más frágil.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y lo realiza el médico o una enfermera especializada en estomas y heridas. Se basa en una inspección minuciosa de la piel del paciente, especialmente en las prominencias óseas. Se clasifica la úlcera según el Sistema de Estadificación de la NPUAP/EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), que va del Estadio I (eritema no blanqueable) al Estadio IV (pérdida total de tejido con exposición ósea). Se evalúa el tamaño, profundidad, presencia y tipo de tejido necrótico (escara), cantidad y características del exudado, y signos de infección perilesional. Es crucial una historia clínica completa para identificar los factores de riesgo subyacentes (inmovilidad, incontinencia, desnutrición). El diagnóstico no requiere estudios de imagen de entrada, pero estos pueden ser necesarios si se sospecha una complicación como osteomielitis (infección del hueso).
Estudios comunes solicitados:
- Evaluación clínica completa y clasificación por estadios (NPUAP/EPUAP).
- Cultivo y antibiograma de la secreción de la herida (si hay signos de infección).
- Biometría hemática completa y Proteína C Reactiva (para evaluar respuesta inflamatoria o infección).
- Perfil bioquímico y medición de albúmina y prealbúmina sérica (para evaluar estado nutricional).
- Radiografía simple, Resonancia Magnética o Gammagrafía ósea (si se sospecha osteomielitis subyacente).
Tratamientos Médicos
- Alivio de la presión (descarga): Uso de superficies especiales de apoyo como colchones o cojines antiescaras de aire alternante, espuma viscoelástica o aire estático. Cambios de posición programados cada 2 horas en cama y cada 15-30 minutos en silla.
- Desbridamiento del tejido necrótico: Remoción quirúrgica, mecánica, autolítica o enzimática de la escara y el tejido no viable para permitir la granulación. Es fundamental para la cicatrización.
- Curación avanzada de heridas: Limpieza con solución salina, aplicación de apósitos especializados que mantengan un ambiente húmedo (hidrocoloides, alginatos, espumas, hidrogeles) según las características de la úlcera. Nunca se debe usar alcohol o povidona yodada concentrada.
- Manejo de la infección: Antibióticos tópicos (p. ej., sulfadiazina de plata) o sistémicos según cultivo y gravedad. El tratamiento de la osteomielitis requiere antibioterapia prolongada intravenosa.
- Soporte nutricional agresivo: Suplementación con dieta hiperproteica e hipercalórica, y micronutrientes como vitamina C, zinc y arginina para apoyar la síntesis de colágeno y la reparación tisular.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Cambios de posición frecuentes y metódicos: Establecer un horario para mover al paciente en cama (cada 2 horas) y en silla (cada 15-30 minutos).
- ✓Cuidado meticuloso de la piel: Limpiar suavemente con agua tibia y jabón neutro, secar completamente sin frotar (especialmente en pliegues) y aplicar cremas barrera con óxido de zinc en áreas de riesgo por humedad.
- ✓Uso de almohadas y cojines para redistribuir el peso: Colocar almohadas entre las rodillas, bajo los tobillos (para elevar los talones) y en los costados para mantener una alineación corporal adecuada y reducir puntos de presión.
- ✓Mantener la hidratación y una alimentación rica en proteínas: Ofrecer líquidos abundantes y alimentos como huevo, pollo, pescado, legumbres y frutas cítricas.
Preguntas Frecuentes
Mi familiar está postrado, ¿cómo puedo saber si le está saliendo una escara?
Revise diariamente su piel, especialmente en el sacro, talones, caderas y codos. Busque manchas rojas que no desaparecen al dejar de presionar, ampollas o áreas de piel más dura o más blanda. Use un espejo para ver zonas difíciles. Si encuentra algo anormal, no masaje la zona enrojecida (puede dañar más) y consulte a un profesional.
¿Se puede curar una escara en casa?
Una úlcera por presión en estadio I (solo enrojecimiento) puede revertirse en casa con medidas agresivas de alivio de presión y cuidado de la piel. Sin embargo, a partir del estadio II (pérdida de piel), requiere evaluación médica o de enfermería para un plan de curación específico con apósitos especiales. Las escaras profundas (Estadios III/IV) NUNCA deben manejarse solo en casa por el alto riesgo de infección mortal.
¿Por qué es tan peligrosa una escara?
Es peligrosa porque es una puerta de entrada para bacterias que pueden causar infecciones graves en el tejido blando (celulitis), en la sangre (sepsis) o en el hueso (osteomielitis). Estas infecciones son difíciles de tratar, pueden requerir cirugías extensas y son una causa común de muerte en pacientes frágiles y con enfermedades crónicas.
¿Cuándo es emergencia una escara?
Es una EMERGENCIA MÉDICA si el paciente tiene fiebre, confusión, escalofríos; si la herida huele muy mal y drena pus; si la piel alrededor está muy roja, caliente e hinchada; o si se puede ver el hueso en el fondo. Estos son signos de infección grave que puede propagarse rápidamente.
¿Qué estudios necesito si tengo una escara?
El médico primero hará una evaluación clínica. Los estudios más comunes son un cultivo de la herida (si hay infección), un análisis de sangre (para ver glóbulos blancos y proteínas) y, si hay sospecha de que la infección llegó al hueso, una radiografía o una resonancia magnética. El estudio más importante es la evaluación nutricional.
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