Hemorragia digestiva baja
Concepto Clínico:Hemorragia digestiva baja (HDB) o Hemorragia del tracto gastrointestinal inferior
CIE-10:K92.2
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre de origen gastrointestinal que se manifiesta clínicamente como rectorragia (sangre roja o marrón por el recto) o melena (heces negras, alquitranosas y fétidas), con origen localizado en el intestino delgado distal (más allá del ángulo de Treitz), colon, recto o ano. Es una urgencia gastroenterológica frecuente. Ocurre debido a la ruptura de la integridad de la mucosa intestinal por diversas causas, como divertículos, angiodisplasias, colitis o neoplasias. En México, su prevalencia es alta, representando aproximadamente el 20-30% de todas las hemorragias digestivas. Su incidencia aumenta con la edad, siendo más común en adultos mayores, lo que se correlaciona con la mayor prevalencia de enfermedades diverticulares y uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La mortalidad, aunque ha disminuido, sigue siendo significativa, especialmente en pacientes con comorbilidades como enfermedad cardiovascular, hepática o renal.
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Descripción Detallada
El paciente experimenta la salida de sangre fresca, roja o marrón, por el recto (rectorragia), que puede mezclarse con las heces, recubrirlas o salir aislada. En casos de sangrado más proximal en el colon, la sangre puede estar parcialmente digerida, dando lugar a heces de color granate o vino. Si el origen es en el intestino delgado o colon derecho, puede presentarse como melena (heces negras, pegajosas y de olor fétido). La hemorragia puede ser indolora o acompañarse de urgencia defecatoria, tenesmo rectal o dolor abdominal tipo cólico si hay inflamación asociada (como en colitis). La evolución es variable: puede ser un episodio único y autolimitado, o recurrente e intermitente. En casos graves, la hemorragia es masiva, continua y provoca síntomas de hipovolemia rápidamente. Factores que la empeoran incluyen el uso de anticoagulantes (warfarina, dabigatrán) o antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel), la hipertensión portal (en cirróticos), el esfuerzo defecatorio por estreñimiento y la ingesta de alcohol o alimentos irritantes que pueden agravar una lesión subyacente. La anemia consecuente causa fatiga, palidez, disnea de esfuerzo y taquicardia.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si hemorragia digestiva baja se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Hemorragia activa masiva: Expulsión de coágulos grandes o sangre roja abundante de forma continua.
- •Signos de shock hipovolémico: Presión arterial baja (hipotensión), frecuencia cardíaca muy elevada (taquicardia >120 lpm), palidez extrema, sudoración fría y confusión o desmayo.
- •Dolor abdominal intenso y súbito: Puede indicar isquemia mesentérica o perforación intestinal, que son emergencias quirúrgicas.
- •Vómitos con sangre (hematemesis) junto con rectorragia: Sugiere una hemorragia digestiva alta masiva o una fuente mixta, con alto riesgo.
Se debe acudir a un servicio de URGENCIAS de inmediato si hay signos de sangrado activo masivo (expulsión de gran cantidad de sangre o coágulos), mareo al ponerse de pie, dolor abdominal intenso o signos de shock (palidez, sudoración, confusión). Si el sangrado es leve (mancha ocasional en el papel) pero recurrente por más de 1-2 días, se debe buscar evaluación médica PRONTA, en un lapso de 24-48 horas, para estudio programado. En caso de un primer episodio leve y aislado, sin otros síntomas, se puede solicitar una cita de RUTINA con el médico internista o gastroenterólogo para una evaluación completa, aunque nunca debe ignorarse, especialmente en personas mayores de 50 años o con antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
Principales Causas
Diverticulosis del colon
Es la causa más frecuente en adultos mayores. Los divertículos son pequeñas herniaciones de la mucosa que pueden erosionar una arteria adyacente, causando un sangrado típicamente indoloro y a veces copioso.
Angiodisplasias (malformaciones arteriovenosas)
Son lesiones vasculares degenerativas de la mucosa, comunes en el colon derecho y en ancianos. El sangrado suele ser crónico, intermitente y de bajo volumen.
Colitis
Inflamación del colon por isquemia (falta de riego sanguíneo, común en mayores con enfermedad vascular), infecciosa (por E. coli, Shigella, Campylobacter, C. difficile), inflamatoria (Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn) o por radiación.
Neoplasias
Pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal. El sangrado suele ser oculto (microscópico) o manifiesto como rectorragia de bajo volumen y mezclada con moco.
Enfermedad hemorroidal y fisura anal
Causas frecuentes de rectorragia brillante, que mancha el papel o cae en gotas al final de la defecación, asociada a dolor en el caso de la fisura.
Otras causas
Colitis por AINEs, úlceras del intestino delgado, prolapso rectal, infecciones parasitarias (amebiasis) y, en niños, divertículo de Meckel o pólipos juveniles.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico se inicia con una historia clínica y exploración física minuciosas. El médico pregunta sobre las características de la sangre (color, cantidad, frecuencia), síntomas asociados, medicamentos (especialmente AINEs, anticoagulantes), antecedentes personales y familiares. La exploración incluye signos vitales (para detectar taquicardia o hipotensión), examen abdominal y tacto rectal (para evaluar el color de las heces y descartar lesiones anales). La anoscopia o proctosigmoidoscopia en el consultorio puede diagnosticar hemorroides o fisuras. Para estudiar el colon completo, la colonoscopia es el estudio de elección, ya que permite visualizar la mucosa, identificar la causa del sangrado (como divertículos o pólipos) y, en muchos casos, realizar tratamiento endoscópico (como coagulación o colocación de clips). Si la colonoscopia no es concluyente y se sospecha un origen en el intestino delgado, se pueden requerir estudios como la cápsula endoscópica o la enteroscopia.
Estudios comunes solicitados:
- Colonoscopia total: Estudio endoscópico de todo el colon y recto. Es el principal para diagnóstico y tratamiento.
- Análisis de sangre: Hemograma completo (para evaluar anemia y recuento plaquetario), tiempos de coagulación (TP/INR, TTPA), electrolitos séricos y función renal.
- Tacto rectal y anoscopia/proctosigmoidoscopia: Examen inicial para evaluar el canal anal y recto distal.
- Tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste o Angio-TC: Útil en hemorragia activa para localizar el sitio de sangrado, especialmente si el paciente es inestable para la endoscopia.
- Cápsula endoscópica: Para estudio del intestino delgado cuando la colonoscopia y gastroscopia son normales.
Tratamientos Médicos
- Resucitación y estabilización: En urgencias, prioridad es restaurar el volumen sanguíneo con soluciones intravenosas y transfusión de hemoderivados (concentrado eritrocitario) si hay anemia sintomática o sangrado activo.
- Tratamiento endoscópico: Durante la colonoscopia, se pueden aplicar técnicas como la coagulación con argón plasma, la inyección de adrenalina, la colocación de clips hemostáticos o la ligadura con bandas para controlar el sangrado de divertículos, angiodisplasias o pólipos.
- Tratamiento farmacológico: Suspensión de medicamentos que agravan el sangrado (AINEs, anticoagulantes). En algunos casos, se usan análogos de somatostatina (octreótido) para sangrados por angiodisplasias o hipertensión portal. Antibióticos si la causa es colitis infecciosa.
- Tratamiento quirúrgico o radiológico intervencionista: Indicado si el sangrado es masivo y no se controla con endoscopia. La cirugía (como resección segmentaria del colon) es la última opción. La angiografía con embolización superselectiva es una alternativa menos invasiva para localizar y embolizar el vaso sangrante.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Reposo intestinal relativo: Dieta blanda o líquida durante 24-48 horas tras un episodio agudo, evitando alimentos irritantes, picantes, café, alcohol y grasas.
- ✓Hidratación oral abundante: Beber agua y sueros de rehidratación oral para mantener el volumen y evitar el estreñimiento, que puede agravar hemorroides o fisuras.
- ✓No automedicarse: Evitar absolutamente el uso de antiinflamatorios (como ibuprofeno o naproxeno), aspirina o cualquier medicamento sin prescripción médica, ya que pueden empeorar la hemorragia.
Preguntas Frecuentes
¿La sangre en las heces siempre es cáncer?
No, para nada. Aunque es una señal de alarma que debe investigarse, las causas más comunes en México son benignas, como hemorroides, fisuras anales, divertículos o angiodisplasias. Sin embargo, nunca debe ignorarse, especialmente en personas mayores de 50 años, ya que la evaluación oportuna (como una colonoscopia) es la que permite descartar cáncer y tratar la causa real.
¿Si tomo anticoagulantes, debo suspenderlos si sangro?
NUNCA suspenda por su cuenta medicamentos como warfarina (Coumadin®) o dabigatrán (Pradaxa®). Acuda de inmediato a urgencias. Allí, el médico evaluará el riesgo de sangrado versus el riesgo de trombosis y decidirá, en su caso, la reversión o ajuste de la dosis. Suspenderlos abruptamente puede provocar un evento tromboembólico grave.
¿La colonoscopia duele?
No, debido a que se realiza bajo sedación consciente. El paciente está dormido y no siente dolor. Es un procedimiento seguro y fundamental, ya que no solo diagnostica la causa del sangrado, sino que en el mismo acto se puede tratar (por ejemplo, coagular un vaso sangrante o extirpar un pólipo), evitando así una cirugía.
¿Cuándo es una emergencia la hemorragia digestiva baja?
Es una EMERGENCIA MÉDICA cuando el sangrado es abundante (expulsa coágulos grandes o llena el inodoro), se acompaña de mareo o desmayo al ponerse de pie, dolor abdominal muy fuerte, vómito con sangre o si la persona se ve pálida, sudorosa y confundida. En estos casos, debe acudir inmediatamente a un hospital, no espere.
¿Qué estudios necesito para saber la causa?
El estudio principal y más completo es la COLONOSCOPIA. Antes de ella, el médico solicitará análisis de sangre. En casos seleccionados, si la colonoscopia no encuentra la fuente, se puede requerir una cápsula endoscópica para ver el intestino delgado o una tomografía especial (Angio-TC). El tacto rectal y anoscopia son los primeros pasos en el consultorio.
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