hemorragia por varices
Concepto Clínico:Hemorragia digestiva alta por varices esofagogástricas
CIE-10:I85.0
La hemorragia por varices es una emergencia médica grave que consiste en el sangrado de venas anormalmente dilatadas y tortuosas en el esófago o el estómago, secundario a hipertensión portal. Esta hipertensión ocurre cuando hay un aumento de la presión en el sistema venoso portal, que drena la sangre del tracto gastrointestinal hacia el hígado. La causa más común en México, al igual que en el mundo, es la cirrosis hepática, frecuentemente asociada al consumo crónico de alcohol y a la infección por virus de la hepatitis B y C. La prevalencia en nuestro país es significativa, dado que la enfermedad hepática alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica (relacionada con obesidad y diabetes) son problemas de salud pública de gran magnitud. Se estima que hasta un 50% de los pacientes con cirrosis desarrollarán varices esofágicas, y de estos, aproximadamente un tercio presentará un episodio de sangrado, con una mortalidad que puede superar el 20% en el primer episodio, incluso con tratamiento adecuado.
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Descripción Detallada
La hemorragia por varices se manifiesta típicamente como una hematemesis (vómito de sangre roja brillante o en 'posos de café') y/o melena (deposiciones negras, alquitranadas y fétidas). El paciente puede sentir mareo, debilidad intensa, palpitaciones, confusión o incluso pérdida del conocimiento si el sangrado es masivo y rápido. La evolución suele ser aguda y catastrófica, aunque en ocasiones puede ser un sangrado lento e intermitente que se manifiesta primero como anemia crónica con fatiga y palidez. La condición empeora drásticamente con factores que incrementan la presión portal, como el esfuerzo físico intenso, la tos violenta, los vómitos, el estreñimiento (por el pujo), la ingesta de alcohol (que daña más el hígado y puede inducir gastritis) y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o anticoagulantes, que alteran la coagulación y la protección de la mucosa gástrica. Sin tratamiento endoscópico y médico urgente, el sangrado puede ser recurrente y llevar a un shock hipovolémico, falla orgánica múltiple y la muerte.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si hemorragia por varices se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Vómito con sangre roja o en gran cantidad - ir a urgencias inmediatamente
- •Heces negras o con sangre roja visible
- •Mareo intenso al ponerse de pie, confusión o desmayo
- •Dolor abdominal severo y distensión abdominal rápida (sugiere complicación)
La hemorragia por varices es SIEMPRE una URGENCIA MÉDICA. No existe una categoría de 'pronto' o 'rutina' para este síntoma. Ante la primera señal de vómito con sangre o evacuaciones negras, el paciente debe acudir de inmediato al servicio de urgencias más cercano, preferentemente a un hospital con capacidad para realizar endoscopia digestiva alta de urgencia y con unidad de cuidados intensivos. El retraso en la atención aumenta exponencialmente el riesgo de muerte. Los pacientes con diagnóstico conocido de cirrosis o varices deben tener un plan de acción claro con su médico tratante.
Principales Causas
Cirrosis hepática (la causa predominante, por fibrosis que obstruye el flujo sanguíneo en el hígado)
Cirrosis hepática (la causa predominante, por fibrosis que obstruye el flujo sanguíneo en el hígado)
Hepatitis viral crónica (especialmente por virus B y C, que llevan a cirrosis)
Hepatitis viral crónica (especialmente por virus B y C, que llevan a cirrosis)
Enfermedad hepática alcohólica (consumo crónico y excesivo de alcohol)
Enfermedad hepática alcohólica (consumo crónico y excesivo de alcohol)
Esteatohepatitis no alcohólica (hígado graso inflamado, asociado a síndrome metabólico)
Esteatohepatitis no alcohólica (hígado graso inflamado, asociado a síndrome metabólico)
Trombosis de la vena porta (obstrucción del vaso principal que llega al hígado)
Trombosis de la vena porta (obstrucción del vaso principal que llega al hígado)
Síndromes de hiperesplenismo y enfermedades mieloproliferativas (aumentan el flujo sanguíneo portal)
Síndromes de hiperesplenismo y enfermedades mieloproliferativas (aumentan el flujo sanguíneo portal)
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico se sospecha clínicamente por la historia de cirrosis y los síntomas de sangrado digestivo alto. En urgencias, se realiza una evaluación rápida del estado hemodinámico (signos vitales, llenado capilar). El diagnóstico de certeza se establece mediante la endoscopia digestiva alta, que permite visualizar directamente las varices sangrantes en el esófago o estómago. Además, es una herramienta terapéutica. El médico también solicitará estudios de laboratorio para evaluar la función hepática (biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación), determinar la gravedad de la cirrosis (como el puntaje Child-Pugh) y descartar otras causas de sangrado. En algunos casos, se pueden utilizar estudios de imagen como la tomografía computarizada con contraste para evaluar la anatomía vascular portal.
Estudios comunes solicitados:
- Endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia)
- Biometría hemática completa (para evaluar anemia y recuento de plaquetas)
- Química sanguínea (con función hepática: bilirrubinas, albúmina, enzimas hepáticas)
- Tiempo de protrombina / INR (evalúa la capacidad de coagulación)
- Ultrasonido Doppler abdominal (para evaluar hígado, vasos portal y esplénico)
Tratamientos Médicos
- Resucitación y estabilización hemodinámica (suero, transfusiones de sangre y plasma, en UCI si es necesario)
- Ligadura endoscópica de varices (banding) o esclerosis (inyección): tratamiento de elección para detener el sangrado activo
- Terapia farmacológica con vasopresores (Octreótido o Terlipresina) para reducir la presión portal
- Antibióticos profilácticos (como Ceftriaxona) para prevenir infecciones bacterianas que complican el cuadro
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) para casos refractarios al tratamiento médico y endoscópico
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NO HAY remedios caseros para un sangrado activo. Es una emergencia.
- ✓Una vez estabilizado, seguir estrictamente la dieta baja en sal y proteínas indicada por el médico/nutriólogo
- ✓Evitar absolutamente la automedicación, especialmente AINEs (naproxeno, diclofenaco) y anticoagulantes
Preguntas Frecuentes
¿Si dejo de tomar, se me quitan las varices y el riesgo de sangrado?
La abstinencia de alcohol es fundamental y puede mejorar la función hepática y frenar el daño, pero las varices ya formadas y la cicatrización (cirrosis) generalmente persisten. Sigue siendo necesario el seguimiento médico y el tratamiento con medicamentos como los betabloqueadores para reducir el riesgo de sangrado.
Mi familiar vomitó sangre pero ya se siente mejor, ¿puede esperar a mañana?
NO. La mejoría temporal puede deberse a que el sangrado disminuyó momentáneamente, pero es extremadamente frecuente que se reactive con mayor severidad. Es una emergencia vital que requiere evaluación y tratamiento hospitalario inmediato. No espere.
¿La ligadura de varices es una cura definitiva?
No es una cura para la cirrosis, pero es el tratamiento más efectivo para controlar el sangrado agudo y prevenir la recurrencia. Las varices pueden reaparecer, por lo que se requieren endoscopias de seguimiento para repetir la ligadura si es necesario y se debe mantener el tratamiento médico de fondo.
¿Cuándo es emergencia?
Es emergencia absoluta desde el primer momento en que se detecta: vómito con sangre (roja o como posos de café) o evacuaciones negras y fétidas. El mareo, la sudoración fría y la palidez son signos de alarma de sangrado masivo. Acuda de inmediato a urgencias.
¿Qué estudios necesito?
El estudio clave es la endoscopia digestiva alta, que diagnostica y trata. Además, son indispensables análisis de sangre (biometría, química, coagulación) para evaluar la anemia, la función del hígado y el riesgo. Un ultrasonido abdominal también es útil para valorar la causa de la hipertensión portal.
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