Hemorragia retrobulbar
Concepto Clínico:Hemorragia orbitaria o hematoma retrobulbar
CIE-10:H05.2
La hemorragia retrobulbar es una emergencia oftalmológica que consiste en la acumulación de sangre en el espacio detrás del globo ocular, dentro de la órbita. Ocurre cuando se rompen vasos sanguíneos en esta zona, generalmente por un traumatismo contuso o penetrante en la cara o los ojos, aunque también puede ser espontánea en pacientes con trastornos de la coagulación. La sangre acumulada aumenta la presión dentro de la cavidad órbita, comprimiendo las estructuras vitales como el nervio óptico y los músculos extraoculares. En México, su prevalencia exacta no está bien documentada, pero se asocia frecuentemente a accidentes automovilísticos, agresiones y actividades deportivas de alto impacto. Es una condición poco común pero grave, que requiere atención inmediata para prevenir la pérdida permanente de la visión.
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Descripción Detallada
La hemorragia retrobulbar se manifiesta de forma aguda y dramática. El paciente experimenta un dolor orbitario intenso y súbito, descrito como una presión profunda y pulsátil dentro del ojo y detrás de él. Esto se acompaña de una protrusión del globo ocular (proptosis o exoftalmos) que es visible y palpable. La visión se deteriora rápidamente, volviéndose borrosa o perdiéndose por completo en cuestión de minutos u horas. Es común sentir náuseas y vómitos debido al dolor intenso y al aumento de la presión intracraneal. La evolución es rápida; sin tratamiento, la compresión del nervio óptico puede causar isquemia y daño irreversible en menos de 90-120 minutos (neuropatía óptica isquémica). Cualquier maniobra que aumente la presión intraorbitaria o intracraneal, como agacharse, toser, hacer esfuerzo o sonarse la nariz, puede empeorar el sangrado y los síntomas. La movilidad ocular se ve limitada, causando visión doble (diplopía).
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si hemorragia retrobulbar se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Pérdida súbita de la visión en un ojo después de un golpe.
- •Aparición rápida de proptosis (ojo salido) con dolor insoportable.
- •Imposibilidad total para mover el ojo afectado.
- •Signos de afectación del nervio óptico: pupila dilatada y no reactiva (pupila aferente de Marcus Gunn).
La hemorragia retrobulbar es una VERDADERA EMERGENCIA MÉDICA. No existe 'pronto' o 'rutina'. Cualquier sospecha, especialmente después de un traumatismo facial, requiere acudir de INMEDIATO al servicio de urgencias de un hospital con capacidad para manejo oftalmológico y quirúrgico. El tiempo es crítico; cada minuto de compresión del nervio óptico aumenta el riesgo de ceguera permanente. No se debe esperar a ver si 'se mejora solo'. El traslado debe ser rápido y el paciente debe intentar mantenerse en reposo, con la cabeza elevada.
Principales Causas
Traumatismo orbitario contuso
El más común. Por accidentes de tránsito, caídas, golpes directos en el ojo (puñetazos, pelotazos). La fuerza rompe vasos sanguíneos orbitales.
Traumatismo penetrante
Heridas por objetos punzocortantes, proyectiles o fragmentos de metal que laceran vasos dentro de la órbita.
Cirugía orbitaria o facial
Complicación de procedimientos como cirugía de descompresión orbitaria, blefaroplastia, cirugía sinusal endoscópica o anestesia retrobulbar.
Trastornos de la coagulación
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes (warfarina, heparina, DOACs) o con enfermedades como hemofilia, leucemia o trombocitopenia, que pueden sangrar espontáneamente.
Ruptura de malformaciones vasculares
Como varices orbitarias o angiomas, que pueden sangrar con un esfuerzo mínimo.
Infecciones graves
Celulitis orbitaria severa que causa necrosis y sangrado de vasos.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es principalmente clínico y se realiza en urgencias. El médico (oftalmólogo o médico de urgencias) realizará una historia clínica rápida enfocada en el traumatismo y antecedentes de coagulación. El examen físico es crucial: se evalúa la agudeza visual (grave deterioro), la proptosis con un exoftalmómetro si es posible, la reactividad pupilar (busca pupila aferente), la motilidad ocular (oftalmoplejía) y la palpación de la órbita (tensa y dolorosa). Se mide la presión intraocular, que suele estar elevada. El signo de la 'pupila negra' (hemorragia subconjuntival masiva que limita la visión del iris) puede estar presente. El diagnóstico clínico se confirma con estudios de imagen, pero el manejo de emergencia no debe retrasarse esperándolos.
Estudios comunes solicitados:
- Tomografía Computarizada (TC) de órbitas sin contraste: Estudio de elección inicial en urgencias. Identifica rápidamente el hematoma, su tamaño y efecto de masa.
- Resonancia Magnética (RM) de órbitas: Proporciona mejor detalle de tejidos blandos y del nervio óptico, pero es menos accesible en urgencias.
- Ecografía orbitaria (modo B): Puede usarse en el consultorio para identificar una colección líquida, pero la TC es superior.
- Perfil de coagulación (TP, TTP, INR, plaquetas): Fundamental para evaluar causas médicas y preparar una posible intervención.
- Angiografía por TC o RM: Si se sospecha una malformación vascular como causa.
Tratamientos Médicos
- Descompresión orbitaria quirúrgica de emergencia (Cantotomía lateral y Cantolisis): Procedimiento que se puede realizar en urgencias para liberar presión inmediatamente, cortando el tendón del párpado.
- Drenaje quirúrgico del hematoma: Mediante una orbitotomía para evacuar el coágulo y controlar el punto de sangrado activo.
- Manejo médico agresivo: Administración intravenosa de agentes hiperosmóticos (Manitol) y corticoides (Metilprednisolona) para reducir el edema y la presión sobre el nervio óptico, mientras se prepara la cirugía.
- Corrección de trastornos de coagulación: Administración de vitamina K, concentrados de factores de coagulación o plasma fresco congelado, según el caso. Reversión de anticoagulantes.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NO HAY REMEDIOS CASEROS. Es una emergencia. Mientras se busca ayuda médica, se puede mantener al paciente sentado con la cabeza elevada para reducir un poco la presión venosa.
- ✓Aplicar compresas frías en la frente o mejilla (NO directamente sobre el ojo cerrado) puede ofrecer alivio mínimo del dolor, pero no detiene el sangrado.
- ✓No administrar ningún medicamento, especialmente aspirina o antiinflamatorios, que puedan empeorar la coagulación.
Preguntas Frecuentes
¿Me dio un golpe en el ojo y ahora lo tengo hinchado y veo borroso, es grave?
Sí, es MUY grave. La combinación de golpe, hinchazón (proptosis) y visión borrosa es el cuadro clásico de alarma para una hemorragia retrobulbar. Debe acudir a urgencias de inmediato, sin esperar. La pérdida de visión puede ser permanente si no se trata a tiempo.
¿Si tomo anticoagulantes (como warfarina), tengo más riesgo?
Absolutamente. Los anticoagulantes aumentan significativamente el riesgo de sangrado espontáneo o por un traumatismo mínimo. Si presenta dolor ocular súbito o cambios en la visión, debe acudir a urgencias e informar que está anticoagulado. No suspenda el medicamento por su cuenta.
¿La cirugía es siempre necesaria?
En la gran mayoría de los casos con compromiso visual o proptosis progresiva, SÍ. La descompresión quirúrgica es el tratamiento definitivo para salvar la visión. El manejo médico solo (con medicamentos) se reserva para casos muy leves y sin afectación del nervio óptico, lo cual es raro.
¿Cuándo es emergencia?
Siempre. Desde el momento en que se sospecha. Los signos de emergencia absoluta son: dolor ocular intenso después de un golpe, ojo que se 'sale' de su sitio, visión que empeora rápidamente, pupila que no reacciona a la luz o visión doble con imposibilidad de mover el ojo.
¿Qué estudios necesito?
El estudio más rápido y crucial es una Tomografía Computarizada (TC) de órbitas, que se realiza en urgencias. También se necesitan exámenes de sangre para ver su estado de coagulación. La Resonancia Magnética puede ser útil después, para un detalle más fino.
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