Hipotensión por sepsis
Concepto Clínico:Shock séptico
CIE-10:R57.2
La hipotensión por sepsis, conocida médicamente como shock séptico, es una emergencia médica de alta mortalidad. Se define como una infección grave, generalmente bacteriana, que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica descontrolada en el cuerpo, llevando a una caída peligrosa y persistente de la presión arterial (hipotensión) que no responde adecuadamente a la reposición de líquidos por vía intravenosa. Ocurre porque las toxinas y mediadores inflamatorios liberados por los microorganismos y por el propio sistema inmunológico del paciente causan vasodilatación generalizada, aumento de la permeabilidad capilar (pérdida de líquido a los tejidos) y depresión del músculo cardíaco. En México, es una causa principal de ingreso a unidades de terapia intensiva y de muerte intrahospitalaria, con una alta prevalencia asociada a infecciones intraabdominales, neumonías, infecciones urinarias complicadas y en pacientes con comorbilidades como diabetes, insuficiencia renal o cáncer. Su incidencia ha aumentado, representando un desafío significativo para el sistema de salud público y privado.
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Descripción Detallada
El paciente con hipotensión por sepsis inicialmente puede presentar síntomas de la infección de origen, como fiebre, escalofríos, dolor localizado o tos. A medida que progresa hacia el shock, la hipotensión se manifiesta como mareo intenso, visión borrosa, debilidad extrema, confusión o somnolencia (letargo). La piel se torna fría, húmeda (diaforética) y moteada, especialmente en las extremidades, debido a la mala perfusión. El paciente se siente agitado o, por el contrario, profundamente apático. La evolución es típicamente rápida, en horas, pasando de un estado estable a uno de falla circulatoria. La presión arterial sistólica cae por debajo de 90 mmHg (o más de 40 mmHg por debajo de la basal del paciente) y la diuresis disminuye o cesa por completo. Lo empeora cualquier demora en el inicio del tratamiento antibiótico y de soporte hemodinámico, la presencia de bacterias resistentes a antibióticos, un foco infeccioso no drenado (como un absceso) y las condiciones de base del paciente (edad avanzada, desnutrición, inmunosupresión). Sin tratamiento intensivo, evoluciona a falla multiorgánica (riñón, hígado, pulmón, coagulación) y muerte.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si hipotensión por sepsis se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Presión arterial sistólica menor a 90 mmHg acompañada de palidez, sudoración y mareo intenso - ir a urgencias INMEDIATAMENTE.
- •Alteración súbita del estado de conciencia: confusión, desorientación, dificultad para despertar o hablar con coherencia.
- •Disminución o ausencia de producción de orina por varias horas (oliguria o anuria) a pesar de ingerir líquidos.
- •Aparición de manchas rojas o moradas en la piel (petequias, equimosis) que no desaparecen al presionar, sugiriendo coagulopatía por sepsis.
La hipotensión por sepsis es una URGENCIA MÉDICA ABSOLUTA que requiere atención hospitalaria inmediata en un servicio de urgencias, idealmente en un hospital con unidad de terapia intensiva. No existe un escenario de 'pronto' o 'rutina'. Si un paciente con signos de infección (fiebre, escalofríos, dolor) comienza a sentirse mareado, confundido, con la piel fría y húmeda, y la presión arterial medida está baja, se debe activar el servicio de emergencias (066 en México) o trasladarse de inmediato al hospital más cercano. Cada minuto de retraso en el inicio del tratamiento con antibióticos de amplio espectro y soporte de la presión arterial aumenta drásticamente el riesgo de muerte.
Principales Causas
Infecciones bacterianas gramnegativas (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) que liberan endotoxinas (LPS) desencadenando una tormenta de citocinas.
Infecciones bacterianas gramnegativas (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) que liberan endotoxinas (LPS) desencadenando una tormenta de citocinas.
Infecciones bacterianas grampositivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) que liberan exotoxinas y superantígenos.
Infecciones bacterianas grampositivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) que liberan exotoxinas y superantígenos.
Infecciones fúngicas invasivas (Candida spp.), especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con catéteres venosos centrales de larga estancia.
Infecciones fúngicas invasivas (Candida spp.), especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con catéteres venosos centrales de larga estancia.
Infecciones virales graves (como influenza, dengue hemorrágico o COVID-19 severo) que pueden simular o precipitar un cuadro de shock séptico.
Infecciones virales graves (como influenza, dengue hemorrágico o COVID-19 severo) que pueden simular o precipitar un cuadro de shock séptico.
Focos infecciosos no controlados
neumonía, peritonitis, pielonefritis, colangitis, meningitis, celulitis necrotizante o infecciones relacionadas con dispositivos médicos.
Factores del huésped que aumentan la vulnerabilidad
diabetes mellitus descontrolada, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, cáncer bajo quimioterapia, esplenectomía y uso de corticosteroides o otros inmunosupresores.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es clínico y se confirma con estudios de laboratorio e imagen. Se basa en los criterios Sepsis-3: sospecha de infección más una puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) aumentada en 2 puntos o más, que en la práctica se traduce en hipotensión persistente y alteración de órganos. El médico realiza una historia clínica y examen físico exhaustivo buscando el foco infeccioso. Se mide la presión arterial de forma seriada y se evalúa la respuesta a una carga rápida de cristaloides (prueba de reposición de volumen). El diagnóstico se apoya en hallazgos como lactato sérico elevado (mayor a 2 mmol/L, indicando acidosis láctica por hipoperfusión), leucocitosis o leucopenia, y marcadores de infección como la Proteína C Reactiva (PCR) o procalcitonina elevadas. El objetivo es identificar el germen causal mediante hemocultivos, urocultivo o cultivo de secreciones antes de iniciar antibióticos.
Estudios comunes solicitados:
- Hemocultivos (dos sets de aerobio y anaerobio) tomados de diferentes sitios antes de iniciar antibióticos.
- Biometría hemática completa con diferencial para evaluar leucocitos y plaquetas.
- Química sanguínea que incluya electrolitos, función renal (creatinina, urea), función hepática y lactato sérico.
- Gasometría arterial para evaluar el estado ácido-base, saturación de oxígeno y posible insuficiencia respiratoria.
- Estudios de imagen dirigidos al foco sospechoso: Radiografía de tórax, Tomografía computada de abdomen/pelvis o Ultrasonido abdominal.
Tratamientos Médicos
- Reanimación hídrica agresiva con cristaloides isotónicos (Suero Fisiológico 0.9% o Ringer Lactato) por vía intravenosa, guiada por la respuesta hemodinámica para evitar sobrecarga de líquidos.
- Antibioticoterapia empírica de amplio espectro por vía intravenosa dentro de la PRIMERA HORA del diagnóstico, ajustada posteriormente según resultados de cultivos y antibiograma.
- Uso de vasopresores (como Norepinefrina) por vía intravenosa central para mantener una presión arterial media (PAM) mayor a 65 mmHg cuando los líquidos no son suficientes.
- Control del foco infeccioso: drenaje quirúrgico o percutáneo de abscesos, desbridamiento de tejido necrótico, retiro de catéteres o dispositivos infectados.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NO HAY remedios caseros para el shock séptico. Es una condición mortal que solo se trata en un hospital.
- ✓Mientras se espera la ambulancia, acostar a la persona con las piernas elevadas para mejorar el retorno venoso, si está consciente.
- ✓Mantener a la persona abrigada con mantas para prevenir la hipotermia, pero sin aplicar calor directo intenso.
Preguntas Frecuentes
¿Es lo mismo una infección de orina que una sepsis?
No. Una infección de orina (cistitis) es localizada. La sepsis ocurre cuando la infección, que puede empezar en la vejiga, se disemina a la sangre, causando una respuesta inflamatoria en todo el cuerpo que puede dañar órganos y bajar peligrosamente la presión arterial. No todas las infecciones de orina progresan a sepsis, pero las no tratadas o en personas vulnerables sí pueden hacerlo.
¿Por qué bajan tanto la presión? ¿Es un problema del corazón?
La baja de presión en la sepsis no es primariamente un problema cardíaco, aunque el corazón puede deprimirse. La causa principal es la vasodilatación extrema: los vasos sanguíneos se 'abren' demasiado por la inflamación, el volumen de sangre se redistribuye mal y hay fuga de líquido a los tejidos. El corazón, a pesar de latir más rápido, no logra llenar adecuadamente este sistema vascular 'demasiado grande y con fugas'.
A mi familiar le dieron muchos líquidos en el hospital. ¿No es peligroso?
Es un balance delicado. En la sepsis hay una pérdida masiva de líquido de los vasos. La reposición agresiva inicial es vital para subir la presión y perfundir órganos. Los médicos en terapia intensiva monitorean constantemente signos de sobrecarga (como sonidos en los pulmones) con ecografía y ajustan el tratamiento. El riesgo de no dar líquidos (falla orgánica) es mayor que el de una sobrecarga controlada.
¿Cuándo es emergencia?
Es emergencia cuando una persona con fiebre, escalofríos o cualquier signo de infección presenta además: MAREO o DESMAYO, CONFUSIÓN o somnolencia extrema, RESPIRACIÓN MUY RÁPIDA, y la piel FRÍA, HÚMEDA y PÁLIDA. Medir la presión arterial y encontrar valores bajos (ej. 85/50) confirma la urgencia. No espere, vaya al hospital.
¿Qué estudios necesito?
Se requieren estudios urgentes: análisis de sangre (biometría, química, lactato, cultivos), gasometría y estudios de imagen (radiografía, tomografía) para buscar el foco de infección. Los más críticos son los HEMOCULTIVOS, que se toman antes de los antibióticos para identificar la bacteria causante y elegir el tratamiento más efectivo.
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