marcha en tijeras
Concepto Clínico:Marcha espástica o marcha en tijeras
CIE-10:R26.1
La marcha en tijeras es un patrón de caminar anormal y característico, donde las piernas se cruzan una por delante de la otra durante la deambulación, asemejándose al movimiento de las hojas de unas tijeras. Este síntoma no es una enfermedad en sí misma, sino un signo clínico de un trastorno neurológico subyacente que afecta el sistema piramidal o corticoespinal, el cual controla el movimiento voluntario. Ocurre debido a un aumento del tono muscular (hipertonía espástica) y a la debilidad de los músculos aductores de la cadera, lo que provoca que las piernas se mantengan rígidas, flexionadas y rotadas hacia adentro, cruzándose en la línea media al intentar dar un paso. En México, su prevalencia está directamente ligada a la de sus causas principales, como la parálisis cerebral infantil (una de las causas más comunes), lesiones de la médula espinal, esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes. No existen cifras nacionales exactas, pero es un hallazgo frecuente en consultas de neurología y medicina de rehabilitación, especialmente en pacientes pediátricos con antecedentes de daño cerebral perinatal.
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Descripción Detallada
El paciente con marcha en tijeras experimenta una sensación de rigidez extrema y pesadez en ambas piernas. El caminar es lento, laborioso y requiere un gran esfuerzo. Cada paso es corto y el paciente suele caminar sobre las puntas de los pies (marcha en equino) debido a la contracción involuntaria de los músculos gemelos. Las rodillas pueden rozar o chocar entre sí, y los pies arrastrarse, lo que aumenta el riesgo de tropezar y caer. La evolución depende totalmente de la enfermedad de base. En condiciones degenerativas como la esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotrófica, la marcha empeora progresivamente junto con otros síntomas neurológicos. En casos estáticos como secuelas de un accidente cerebrovascular o parálisis cerebral, el patrón puede mantenerse estable, aunque la fatiga y el dolor muscular pueden agravar la discapacidad. La espasticidad y, por tanto, la marcha, empeoran notablemente con el frío, la fatiga, las infecciones (como las de vías urinarias), el estrés emocional y cualquier estímulo nocivo (dolor, úlceras por presión). La falta de movilización y estiramientos regulares también conduce a un rápido deterioro de la amplitud de movimiento y a un aumento de la rigidez.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si marcha en tijeras se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Aparición súbita de marcha en tijeras en un adulto previamente sano: Puede indicar un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple aguda o compresión medular urgente.
- •Pérdida del control de esfínteres (incontinencia urinaria o fecal) asociada: Sugiere compresión o lesión grave de la médula espinal (síndrome de compresión medular).
- •Debilidad muscular progresiva rápida que asciende o se generaliza: Podría ser signo de enfermedades desmielinizantes agudas o mielitis transversa.
- •Fiebre alta con empeoramiento brusco de la espasticidad y el dolor: Indica una posible infección (urinaria, respiratoria, de piel) que descompensa el estado neurológico.
Se debe buscar atención de URGENCIA si el síntoma aparece de forma repentina, especialmente si se acompaña de debilidad en brazos, pérdida de sensibilidad, dolor de cabeza intenso, fiebre o incontinencia. Esto podría ser un evento vascular cerebral o compresión medular que requiere intervención inmediata. Se debe acudir de manera PRONTA (en días) si la marcha en tijeras es un hallazgo nuevo en un niño pequeño, para evaluación de desarrollo neurológico, o si en un adulto con una enfermedad conocida (como esclerosis múltiple) el patrón de marcha empeora notablemente. La consulta de RUTINA es para pacientes con este diagnóstico estable (ej. parálisis cerebral) que requieren seguimiento en rehabilitación y ajuste de tratamientos para la espasticidad.
Principales Causas
Parálisis cerebral infantil (diplejía espástica)
La causa más frecuente en niños, por daño cerebral prenatal o perinatal que afecta las vías motoras.
Esclerosis múltiple
Enfermedad desmielinizante que puede causar lesiones en la médula espinal cervical o el tronco encefálico, generando espasticidad en miembros inferiores.
Lesión medular traumática o compresiva
Daño a nivel cervical o torácico alto que interrumpe las vías descendentes, produciendo espasticidad por debajo del nivel de la lesión.
Accidente cerebrovascular (ictus)
Un infarto o hemorragia que afecta la corteza motora o la cápsula interna puede dejar como secuela una hemiparesia espástica que, si es bilateral, puede simular una marcha en tijeras.
Hidrocefalia
La acumulación de líquido cefalorraquídeo puede comprimir las estructuras motoras del cerebro, especialmente en la hidrocefalia normotensiva del adulto.
Mielopatía cervical espondilótica
Compresión crónica de la médula cervical por artrosis degenerativa, común en adultos mayores, que provoca debilidad y espasticidad en piernas.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica y el examen físico neurológico minucioso. El médico internista o neurólogo indagará sobre el inicio (congénito o adquirido), la progresión, antecedentes perinatales, traumatismos y síntomas asociados. En la exploración, se observa y describe el patrón de la marcha. Se evalúa el tono muscular (hipertonía en 'navaja de mousse'), la fuerza, la coordinación, los reflejos osteotendinosos (hiperreflexia) y los reflejos patológicos (Babinski, Chaddock). Se busca la presencia de clonus. El diagnóstico de la causa subyacente requiere pruebas complementarias. La exploración física permite diferenciarla de otras marchas anormales, como la marcha atáxica (por afectación cerebelosa) o la marcha parkinsoniana.
Estudios comunes solicitados:
- Resonancia magnética nuclear de encéfalo y columna completa: Es el estudio clave para identificar lesiones estructurales (tumores, desmielinización, compresiones, infartos).
- Tomografía computarizada de cráneo: Útil en urgencias para descartar hemorragia cerebral o hidrocefalia aguda.
- Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo: Fundamental si se sospecha esclerosis múltiple, infecciones del SNC o inflamación.
- Potenciales evocados motores y somatosensoriales: Evalúan la integridad de las vías nerviosas y ayudan a localizar el nivel de la lesión.
- Electromiografía y estudios de conducción nerviosa: Para descartar neuropatías periféricas que puedan coexistir o simular debilidad.
Tratamientos Médicos
- Fisioterapia y rehabilitación intensiva: Es la base del tratamiento. Incluye estiramientos diarios, ejercicios de fortalecimiento de músculos antagonistas, entrenamiento de la marcha con ayudas técnicas (andaderas, bastones) y órtesis (férulas AFO) para corregir la postura en equino.
- Fármacos antiespásticos por vía oral: Como el baclofeno, la tizanidina o el diazepam. Reducen el tono muscular pero pueden causar somnolencia y debilidad.
- Toxina botulínica (Bótox) intramuscular: Inyecciones locales en los músculos hiperactivos (aductores, gemelos) para reducir la espasticidad focal de forma temporal (3-6 meses).
- Intervenciones quirúrgicas: En casos graves y seleccionados, se puede realizar una rizotomía dorsal selectiva (cortar raíces nerviosas sensitivas), una tenotomía (alargamiento de tendones) o la implantación de una bomba de baclofeno intratecal.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Ejercicios de estiramiento diarios: Realizar suavemente, con ayuda si es necesario, estiramientos de los músculos de la pantorrilla, los aductores y los isquiotibiales para mantener la flexibilidad.
- ✓Masajes suaves en las piernas: Ayudan a reducir temporalmente la tensión muscular y mejorar la circulación. Evitar masajes profundos o dolorosos.
- ✓Aplicación de calor local seco (con almohadilla eléctrica o bolsa de agua caliente) antes de los estiramientos: El calor ayuda a relajar el músculo y facilita el ejercicio.
Preguntas Frecuentes
¿La marcha en tijeras tiene cura?
La marcha en tijeras en sí no tiene una 'cura' definitiva, ya que es un síntoma de un daño neurológico subyacente que suele ser permanente. Sin embargo, con un manejo integral (rehabilitación, medicamentos, toxina botulínica) se puede controlar muy eficazmente la espasticidad, mejorar la capacidad para caminar, reducir el dolor y prevenir complicaciones como contracturas.
¿Mi hijo con parálisis cerebral dejará de caminar así?
Con un programa de rehabilitación intensivo y temprano, muchos niños con parálisis cerebral diplejía espástica logran un patrón de marcha mucho más funcional. El uso de órtesis, terapia física y, en algunos casos, cirugía ortopédica, puede ayudar a que las piernas se crucen menos, den pasos más largos y tengan mejor equilibrio. El objetivo es maximizar su independencia.
¿Los medicamentos para la espasticidad me van a dejar dormido todo el día?
Los relajantes musculares como el baclofeno pueden causar somnolencia, especialmente al inicio del tratamiento. Por eso, el médico siempre inicia con una dosis muy baja y la aumenta gradualmente. El objetivo es encontrar la dosis mínima efectiva que controle la rigidez con los menores efectos secundarios. La toxina botulínica es una alternativa que actúa localmente y no causa somnolencia sistémica.
¿Cuándo es una emergencia la marcha en tijeras?
Es una EMERGENCIA MÉDICA si aparece de repente en un adulto o adolescente, sobre todo si viene acompañada de debilidad en brazos, adormecimiento, pérdida del control para orinar, dolor de cuello o espalda intenso, o fiebre alta. Esto puede señalar un derrame cerebral, una compresión grave de la médula o una infección del sistema nervioso que requiere hospitalización inmediata.
¿Qué estudios me van a hacer para saber la causa?
El estudio principal es una Resonancia Magnética de cerebro y de toda la columna vertebral. Esta 'foto' detallada permite ver si hay lesiones en el cerebro, la médula o los nervios. Según la sospecha, el neurólogo puede complementar con una punción lumbar para analizar el líquido de la espalda o unos estudios de conducción nerviosa (electromiografía). El plan de estudios es personalizado.
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