melena en lactante
Concepto Clínico:Hemorragia digestiva alta en el lactante
CIE-10:K92.1
La melena en el lactante se define como la presencia de heces negras, alquitranadas, fétidas y brillantes, resultado de la digestión de la sangre en el tracto gastrointestinal alto (esófago, estómago o duodeno). Es un signo de alarma que indica una hemorragia digestiva y siempre requiere evaluación médica inmediata. En México, su prevalencia exacta es difícil de establecer, pero se presenta con mayor frecuencia en los primeros meses de vida. Las causas pueden variar desde lesiones traumáticas por el paso de sondas nasogástricas o irritación gástrica, hasta condiciones más graves como malformaciones vasculares (angiodisplasias), úlceras pépticas, trastornos de la coagulación o la enfermedad de Hirschsprung con enterocolitis asociada. En nuestro medio, es fundamental descartar también la posibilidad de ingestión de sangre materna durante la lactancia (por grietas en el pezón) o la llamada 'melena por leche materna', aunque esta última es menos común. Su aparición constituye una emergencia pediátrica debido al riesgo de descompensación hemodinámica rápida en un paciente de tan baja edad y peso.
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Descripción Detallada
La melena se manifiesta como la evacuación de heces de color negro intenso, similares al alquitrán, pegajosas y con un olor característico muy fétido y metálico. No debe confundirse con las heces oscuras normales del recién nacido (meconio) o con el cambio de color por ciertos medicamentos (como el hierro). El lactante puede presentarse inicialmente asintomático o, en casos de sangrado activo o significativo, mostrar signos de anemia aguda: palidez marcada de piel y mucosas, irritabilidad o, por el contrario, letargo, taquicardia, taquipnea (respiración rápida), hipotensión y signos de shock hipovolémico (piel fría y húmeda, fontanela hundida, llanto sin lágrimas). La evolución depende de la causa y la velocidad de la hemorragia. Puede ser un episodio único o recurrente. Cualquier maniobra que aumente la presión intraabdominal (llanto, esfuerzo) o la irritación gástrica (ciertos fármacos como AINEs) puede empeorar o desencadenar el sangrado. La progresión a un estado de descompensación puede ser muy rápida, en cuestión de horas.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si melena en lactante se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Cualquier episodio de melena en un lactante es URGENCIA MÉDICA ABSOLUTA. Acudir inmediatamente al servicio de urgencias.
- •Aparición de palidez intensa, sudoración fría o somnolencia excesiva.
- •Vómitos con sangre fresca o en posos de café junto con la melena.
- •Signos de deshidratación o shock: Fontanela hundida, ojos hundidos, ausencia de lágrimas al llorar, pañal seco por más de 4-6 horas.
La melena en un lactante NO admite espera. Se debe buscar atención médica URGENTE e inmediata en un servicio de urgencias pediátricas desde el primer momento en que se identifique. No es un síntoma para consulta rutinaria o 'pronto'. El traslado debe ser rápido y, de ser posible, en una ambulancia equipada, ya el lactante puede descompensarse durante el trayecto. Mientras se llega al hospital, mantener al niño en posición de seguridad, abrigado y sin ofrecer líquidos o alimentos por vía oral, a menos que el personal médico de emergencia lo indique específicamente.
Principales Causas
Traumatismo/erosión gástrica o esofágica
Por paso de sondas nasogástricas, intubación endotraqueal o vómitos repetidos (síndrome de Boerhaave en lactantes).
Úlcera péptica
Menos frecuente que en adultos, pero puede ocurrir por estrés severo, infección por Helicobacter pylori o uso de ciertos medicamentos.
Malformaciones vasculares
Como angiodisplasias o hemangiomas del tracto gastrointestinal, que pueden sangrar espontáneamente.
Trastornos de la coagulación
Enfermedad hemorrágica del recién nacido (por deficiencia de vitamina K), trombocitopenia o coagulopatías congénitas.
Ingestión de sangre materna
Por grietas en el pezón de la madre durante la lactancia (síndrome de la 'aspiración' de sangre).
Enterocolitis necrotizante (ECN) o enfermedad de Hirschsprung
Procesos inflamatorios graves del intestino que pueden causar hemorragia mucosa.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es clínico-hospitalario y de urgencia. Inicia con una historia clínica detallada que indague sobre el parto, alimentación, medicamentos, traumatismos y antecedentes familiares de coagulopatías. El examen físico se centra en evaluar el estado hemodinámico (signos vitales, perfusión periférica) y buscar signos de anemia o enfermedad sistémica. La prueba de guayaco en heces confirma la presencia de sangre. El diagnóstico etiológico requiere estudios como la endoscopia digestiva alta, que es el gold standard para visualizar la fuente del sangrado (esofagogastroduodenoscopia). Se deben solicitar exámenes de laboratorio inmediatos: biometría hemática completa (para evaluar anemia y plaquetas), tiempos de coagulación (TP, TTP), grupo y Rh, y química sanguínea. En casos seleccionados, se pueden requerir gammagrafía con glóbulos rojos marcados o angiografía.
Estudios comunes solicitados:
- Biometría hemática completa con plaquetas
- Tiempos de coagulación (Tiempo de Protrombina TP, Tiempo de Tromboplastina Parcial TTP)
- Grupo sanguíneo y factor Rh (para posible transfusión)
- Endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia)
- Prueba de Apt-Downey (para diferenciar sangre materna de la fetal en heces o vómito)
Tratamientos Médicos
- Estabilización hemodinámica de urgencia: Acceso venoso periférico o intraóseo, reposición de volumen con cristaloides y, si es necesario, transfusión de concentrados eritrocitarios y plasma fresco congelado.
- Endoscopia terapéutica: Durante la endoscopia diagnóstica, se puede realizar coagulación con argón plasma, inyección de adrenalina o colocación de clips hemostáticos para controlar el sangrado activo.
- Tratamiento farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol) por vía intravenosa para reducir la acidez gástrica y promover la cicatrización de úlceras o erosiones.
- Tratamiento de la causa subyacente: Por ejemplo, administración de vitamina K en caso de deficiencia, antibioterapia para enterocolitis, o manejo quirúrgico para malformaciones vasculares o enfermedad de Hirschsprung.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NO HAY REMEDIOS CASEROS. Ante la sospecha de melena, la única medida 'casera' segura es NO administrar ningún alimento, líquido o remedio tradicional y acudir de inmediato al hospital.
- ✓Mantener al lactante en posición lateral de seguridad durante el traslado para evitar la aspiración si presenta vómitos.
- ✓Llevar el pañal con la muestra de heces al hospital para que el médico pueda observarla directamente.
Preguntas Frecuentes
¿Puede ser normal que las heces de mi bebé sean oscuras?
No. Las primeras heces (meconio) son verdes oscuro/negras y pegajosas, pero normales solo los primeros 2-3 días. Después, cualquier hez negra, alquitranada y fétida (melena) es ANORMAL y signo de sangrado interno. Las heces por suplementos de hierro son verde oscuro o grisáceas, no negras alquitranadas.
Le di pecho y tengo grietas en los pezones, ¿pudo tragarse mi sangre?
Sí. La ingestión de sangre materna es una causa de melena 'falsa' o síndrome de la aspiración. Sin embargo, esto SOLO lo puede confirmar el médico con una prueba específica (Apt-Downey). Nunca se debe asumir que esta es la causa sin una evaluación médica urgente que descarte problemas graves en el bebé.
¿La melena duele?
La melena en sí no duele, pero la condición que la causa puede provocar malestar. El bebé puede manifestar dolor con llanto inconsolable, encogimiento de piernas e irritabilidad, especialmente si hay una úlcera o inflamación intestinal grave.
¿Cuándo es emergencia?
SIEMPRE. La primera y única melena en un lactante es una emergencia médica. No espere a ver si se repite o si el bebé 'se ve bien'. El sangrado puede ser interno y masivo sin signos externos inmediatos, llevando rápidamente a un shock.
¿Qué estudios necesitará mi bebé en el hospital?
De manera urgente, análisis de sangre (biometría y coagulación) y probablemente una endoscopia digestiva alta para ver el interior del esófago, estómago y duodeno. También se harán pruebas para descartar que la sangre sea de la madre. Todos estos estudios son necesarios para encontrar la causa y tratarla.
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