Murmullo vesicular torácico diafragmatico pleural
Concepto Clínico:Ruido respiratorio pleural o frote pleural
CIE-10:R09.8
El llamado 'murmullo vesicular torácico diafragmatico pleural' no es un término médico estándar, pero en la práctica clínica cotidiana en México, los pacientes y algunos médicos pueden referirse con ello a un ruido anormal percibido en el tórax, específicamente en la base de los pulmones cerca del diafragma, que suele corresponder a un roce pleural. Este sonido es un signo físico, no un síntoma en sí mismo, que se ausculta cuando las dos capas de la pleura (visceral y parietal), que normalmente se deslizan suavemente, se inflaman y rozan entre sí durante la respiración. Ocurre por la pérdida del lubricante natural (líquido pleural) debido a inflamación. Su prevalencia en México no está bien documentada como entidad aislada, ya que es un hallazgo asociado a diversas enfermedades. Sin embargo, es común en el contexto de padecimientos respiratorios prevalentes como neumonías, derrames pleurales de cualquier causa (infecciosos, por tuberculosis, o por cáncer) y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) complicada, todos ellos con una carga significativa de enfermedad en nuestro país.
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Descripción Detallada
El paciente no siente el 'murmullo' o roce como tal, pero sí la patología subyacente que lo causa. Lo que se describe como un sonido áspero, chirriante o como cuero nuevo que se estira, es percibido por el médico durante la auscultación con el estetoscopio. Es un sonido superficial, que se escucha mejor en la fase final de la inspiración y al inicio de la espiración, y suele localizarse en las bases pulmonares. El paciente experimenta, en cambio, dolor torácico pleurítico (agudo, punzante, que empeora profundamente con la inspiración, la tos o los movimientos del tronco) y dificultad para respirar (disnea). Su evolución depende completamente de la causa. En una pleuritis viral, puede ser autolimitado y desaparecer en días. En una neumonía bacteriana, persiste hasta que el tratamiento antibiótico controla la infección. En causas crónicas como un tumor pleural o tuberculosis, puede persistir por semanas o meses. El roce se empeora y se hace más evidente con las respiraciones profundas, la tos y los cambios de posición. Puede desaparecer momentáneamente si el paciente contiene la respiración. Si el derrame pleural asociado es muy grande, el roce puede desaparecer al separarse las pleuras por el líquido, siendo sustituido por una disminución del murmullo vesicular normal.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si murmullo vesicular torácico diafragmatico pleural se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Dificultad respiratoria severa y súbita (disnea de reposo) - cuando ir a urgencias
- •Dolor torácico aplastante, que se irradia a brazo o mandíbula (sospecha de infarto cardiaco)
- •Expectoración con sangre fresca (hemoptisis) en cantidad significativa
- •Fiebre alta (mayor a 39°C) que no cede con antipiréticos comunes, o estado de confusión o somnolencia
Se debe buscar atención URGENTE (Servicio de Urgencias) si el dolor torácico es intenso y se acompaña de dificultad respiratoria marcada, fiebre alta, sudoración fría o sensación de gravedad. Esto podría indicar neumonía extensa, embolia pulmonar o un evento cardiaco. Se debe buscar atención PRONTA (consulta con el médico internista, neumólogo o en unidad de salud) en las siguientes 24-48 horas si el dolor es moderado, persistente y se asocia a tos o fiebre baja, para un diagnóstico preciso. Una consulta de RUTINA no aplica para este cuadro, ya que la presencia de un signo de roce pleural siempre indica una patología activa que requiere evaluación oportuna.
Principales Causas
Neumonía (bacteriana o viral)
La inflamación del parénquima pulmonar se extiende a la pleura adyacente, causando pleuritis y roce.
Tuberculosis pleural
Infección por Mycobacterium tuberculosis que afecta primariamente a la pleura, muy relevante en México. Genera una reacción inflamatoria intensa con frote y frecuente derrame.
Embolia pulmonar
El infarto del tejido pulmonar puede irritar la pleura, produciendo un dolor pleurítico agudo y, en ocasiones, un roce audible.
Tumores pleurales (mesotelioma) o metástasis
El crecimiento tumoral en la pleura causa inflamación, engrosamiento y fricción anormal entre las capas.
Traumatismo torácico
Una fractura costal puede lesionar la pleura, provocando inflamación local y hemorragia, lo que genera roce.
Enfermedades autoinmunes (Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide)
Pueden presentar pleuritis como manifestación de la actividad sistémica de la enfermedad.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico inicia con una historia clínica detallada, indagando características del dolor, síntomas asociados, antecedentes de trauma, viajes, exposición a tuberculosis o hábito tabáquico. La exploración física es crucial: el médico ausculta minuciosamente ambos hemitórax, identificando el roce pleural (sonido superficial, chirriante, que no desaparece al toser y que el paciente puede incluso sentir bajo el estetoscopio). Se busca matidez a la percusión (sugiere derrame) o hipersonoridad (sugiere neumotórax). La palpación evalúa frémito vocal y la presencia de puntos dolorosos. El diagnóstico de la causa subyacente se confirma con estudios de gabinete. El médico integrará todos estos hallazgos para determinar la etiología más probable y solicitar los estudios pertinentes.
Estudios comunes solicitados:
- Radiografía de tórax (postero-anterior y lateral): Estudio inicial fundamental para visualizar opacidades (neumonía), derrame pleural, neumotórax o lesiones masivas.
- Tomografía computarizada de tórax (TAC): Proporciona imágenes detalladas del parénquima pulmonar, la pleura, el mediastino y los vasos. Es clave para evaluar embolia pulmonar (angioTAC), tumores o abscesos.
- Ultrasonido torácico: Muy útil para guiar la punción de un derrame pleural, evaluar sus características (ecogenicidad, tabiques) y visualizar la pleura engrosada.
- Toracocentesis y análisis del líquido pleural: Procedimiento donde se extrae líquido para análisis bioquímico (proteínas, LDH, glucosa), citológico (células malignas) y microbiológico (tinción de Gram, cultivo, baciloscopia para tuberculosis).
- Biometría hemática y reactantes de fase aguda: Para evaluar signos de infección (leucocitosis) o inflamación (elevación de VSG y PCR).
Tratamientos Médicos
- Tratamiento de la causa subyacente: Es el pilar. Ej: Antibióticos para neumonía bacteriana, esquema antituberculoso para TB, anticoagulantes para embolia pulmonar, o inmunosupresores para enfermedades autoinmunes.
- Manejo del dolor: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como naproxeno o ibuprofeno para reducir la inflamación pleural y aliviar el dolor pleurítico. En dolor severo, se pueden usar opioides leves por corto tiempo.
- Drenaje del derrame pleural: Si el derrame es grande, sintomático (causa disnea) o es un empiema (infección del espacio pleural), se requiere colocar un tubo de toracostomía para drenarlo.
- Fisioterapia respiratoria: Una vez controlado el dolor agudo, ejercicios de expansión pulmonar y respiración profunda para prevenir atelectasias y mejorar la función respiratoria.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Reposo relativo: Evitar actividades que exijan esfuerzo respiratorio intenso para no exacerbar el dolor.
- ✓Aplicación de calor local: Una compresa tibia (no caliente) sobre el área dolorosa puede ayudar a relajar la musculatura intercostal y aliviar la molestia.
- ✓Mantener una hidratación adecuada: Beber suficientes líquidos, especialmente si hay fiebre, para ayudar a fluidificar secreciones y mantener el estado general.
Preguntas Frecuentes
Doctor, ¿este sonido en mi pecho es peligroso?
El sonido en sí (el roce) no es peligroso, es una señal de alarma de que hay una inflamación en la pleura, la membrana que cubre los pulmones. El peligro depende de la enfermedad que lo esté causando, por eso es fundamental que un médico lo evalúe para encontrar la causa y dar el tratamiento correcto.
¿Puede ser cáncer de pulmón?
Sí, el cáncer de pulmón o las metástasis en la pleura pueden causar un roce pleural, pero no es la causa más común. Las infecciones como la neumonía son mucho más frecuentes. El médico, con sus estudios, podrá diferenciarlo. No se alarme antes de tiempo, pero sí acuda a evaluación.
¿El roce se quita con antiinflamatorios que venden sin receta?
Los antiinflamatorios como el ibuprofeno pueden aliviar temporalmente el dolor y reducir un poco la inflamación, pero NO tratan la causa de fondo. Si la causa es una infección bacteriana, necesitará antibióticos. Automedicarse puede enmascarar los síntomas y retrasar el diagnóstico de algo más serio.
¿Cuando es emergencia?
Es una EMERGENCIA y debe ir de inmediato al hospital si el dolor es insoportable, si le falta mucho el aire (disnea de reposo), si tiene fiebre muy alta con confusión, o si tose sangre en cantidad. Estos signos indican que la enfermedad puede ser grave y comprometer su vida.
¿Que estudios necesito?
El estudio inicial siempre es una radiografía de tórax. Dependiendo de lo que se vea y de su historia clínica, el médico podría solicitar una tomografía (TAC) de tórax, un ultrasonido para ver el líquido, o análisis de sangre. En algunos casos, se necesita tomar una muestra del líquido pleural (toracocentesis) para analizarlo.
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