osteonecrosis maxilar
Concepto Clínico:Osteonecrosis de los maxilares (ONM)
CIE-10:M87.18 - Osteonecrosis debida a drogas, mandíbula
La osteonecrosis maxilar (ONM) es una condición seria caracterizada por la muerte del hueso de la mandíbula o el maxilar superior, que queda expuesto y no cicatriza por un período mayor a 8 semanas. Ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo al hueso, privándolo de nutrientes y oxígeno, lo que lleva a su necrosis. En México, su prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas dos décadas, principalmente asociada al uso de fármacos antirresortivos (bifosfonatos y denosumab) para tratar la osteoporosis y metástasis óseas de cánceres como el de mama o próstata. También es una complicación conocida de la radioterapia en cabeza y cuello. Se estima que su incidencia en pacientes que reciben estos tratamientos intravenosos de alta potencia ronda entre el 1% y el 15%, siendo un problema de salud creciente que requiere atención multidisciplinaria entre el médico tratante, el odontólogo y el cirujano maxilofacial.
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Descripción Detallada
La osteonecrosis maxilar se siente inicialmente como una molestia vaga o dolor en la mandíbula, que puede confundirse con un problema dental común. Con el tiempo, evoluciona hacia un dolor persistente y sordo que se intensifica al masticar. El signo cardinal es la exposición de un fragmento de hueso necrótico (muerto) en la boca, que puede ser visible como una zona pálida, grisácea o blanquecina, típicamente en la cresta alveolar (donde estaban los dientes) o alrededor de una extracción dental reciente. Esta área no cicatriza y suele estar rodeada de tejido inflamado, enrojecido y a veces con secreción de pus (fístula). La evolución es lenta y progresiva; el hueso expuesto puede volverse móvil y generar secuestros óseos (fragmentos que se desprenden). Los factores que lo empeoran son cualquier trauma local, como una extracción dental, una cirugía oral, el uso de prótesis dentales mal ajustadas que rozan la encía, o la presencia de infecciones dentales activas (periodontitis, abscesos). La masticación de alimentos duros y la falta de higiene oral también agravan el cuadro. Sin tratamiento, puede llevar a infecciones severas (osteomielitis), fracturas patológicas de la mandíbula, deformidad facial y fístulas oroantrales (comunicación con el seno maxilar).
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si osteonecrosis maxilar se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Fiebre mayor a 38.5°C con escalofríos, indicando una infección sistémica (sepsis) derivada de la osteomielitis.
- •Hinchazón facial severa, rápida y progresiva que dificulta la apertura de la boca (trismo) o la deglución.
- •Pérdida de sensibilidad (anestesia) o hormigueo intenso en el labio inferior (signo de afectación del nervio dentario inferior).
- •Salida de fragmentos grandes de hueso por la boca o aparición de una comunicación entre la boca y la nariz o el seno maxilar (fístula oroantral/oronasal).
Acuda de URGENCIA si presenta fiebre alta, hinchazón facial que progresa rápidamente, dificultad para respirar o tragar, o supuración abundante de pus. Estos son signos de infección severa que puede comprometer la vida. Consulte PRONTO (en días) si nota la exposición de hueso en su boca que no mejora en dos semanas, dolor mandibular constante que interfiere con el sueño o la alimentación, o si tiene un antecedente de uso de bifosfonatos/radioterapia y necesita un procedimiento dental. Para vigilancia de RUTINA, todo paciente que inicie terapia con bifosfonatos intravenosos o denosumab debe tener una evaluación odontológica completa antes y durante el tratamiento.
Principales Causas
Uso de bifosfonatos intravenosos (pamidronato, zoledronato) o denosumab para cáncer metastásico o mieloma múltiple. Estos fármacos inhiben la resorción ósea pero también la reparación, haciendo al hueso vulnerable.
Uso de bifosfonatos intravenosos (pamidronato, zoledronato) o denosumab para cáncer metastásico o mieloma múltiple. Estos fármacos inhiben la resorción ósea pero también la reparación, haciendo al hueso vulnerable.
Uso prolongado de bifosfonatos orales (alendronato, risedronato) para osteoporosis, aunque el riesgo es significativamente menor que con la vía intravenosa.
Uso prolongado de bifosfonatos orales (alendronato, risedronato) para osteoporosis, aunque el riesgo es significativamente menor que con la vía intravenosa.
Radioterapia en la región de cabeza y cuello para tratar cánceres, que daña los vasos sanguíneos del hueso (osteorradionecrosis).
Radioterapia en la región de cabeza y cuello para tratar cánceres, que daña los vasos sanguíneos del hueso (osteorradionecrosis).
Traumatismo o procedimiento dental invasivo (especialmente extracciones) en pacientes bajo los tratamientos mencionados. Es el desencadenante más común.
Traumatismo o procedimiento dental invasivo (especialmente extracciones) en pacientes bajo los tratamientos mencionados. Es el desencadenante más común.
Infecciones dentales crónicas no tratadas (periodontitis, abscesos periapicales) que comprometen la vitalidad del hueso.
Infecciones dentales crónicas no tratadas (periodontitis, abscesos periapicales) que comprometen la vitalidad del hueso.
Otros fármacos antiangiogénicos (como bevacizumab) usados en oncología, que pueden afectar la formación de nuevos vasos sanguíneos.
Otros fármacos antiangiogénicos (como bevacizumab) usados en oncología, que pueden afectar la formación de nuevos vasos sanguíneos.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico lo realiza un médico (internista, oncólogo) en conjunto con un odontólogo o cirujano maxilofacial. Se basa fundamentalmente en la historia clínica: antecedente de uso de fármacos antirresortivos (tipo, vía y duración) o radioterapia, y un evento desencadenante como una extracción dental. El examen físico oral es crucial, identificando la presencia de hueso expuesto que no cicatriza por más de 8 semanas. No se requiere biopsia para el diagnóstico inicial. El médico evaluará el estadio de la lesión (según clasificaciones como la de la AAOMS) que va desde asintomático con hueso expuesto (estadio 1) hasta necrosis con fractura patológica e infección (estadio 3). Se descartan otras causas de úlcera o exposición ósea, como infecciones fúngicas, cáncer oral o osteomielitis bacteriana convencional.
Estudios comunes solicitados:
- Panorámica dental (Radiografía ortopantomografía) para valorar la extensión de la necrosis y ver secuestros óseos.
- Tomografía Computarizada de Huesos Faciales (Cone Beam o multislice) para evaluar con detalle la arquitectura ósea, la extensión de la necrosis y la integridad cortical.
- Cultivo y antibiograma del exudado (si hay infección) para guiar la antibioticoterapia.
- Gammagrafía ósea con Tecnecio-99m para evaluar la actividad metabólica del hueso y la extensión de la enfermedad, aunque es inespecífica.
- Resonancia Magnética de maxilares, útil para diferenciar la osteonecrosis de una recidiva tumoral en pacientes oncológicos y para ver la afectación de tejidos blandos.
Tratamientos Médicos
- Tratamiento conservador y médico: Enfoque inicial para estadios tempranos. Incluye enjuagues bucales antisépticos (clorhexidina al 0.12%), antibioticoterapia oral (amoxicilina-clavulánico, clindamicina) para control de infección, y analgésicos. El objetivo es controlar los síntomas y prevenir la progresión.
- Curetaje y desbridamiento quirúrgico limitado: Remoción cuidadosa del hueso necrótico y secuestros óseos sueltos, preservando el hueso viable. Se realiza bajo cobertura antibiótica y es el tratamiento más común para estadios moderados.
- Resección quirúrgica radical con reconstrucción: En casos avanzados (estadio 3) con fractura patológica o necrosis extensa. Implica la resección del segmento óseo afectado y su reconstrucción con injertos o colgajos microvasculares.
- Terapia adyuvante: Uso de ozonoterapia tópica, terapia con láser de baja potencia (fotobiomodulación) para promover la cicatrización, y en algunos casos, la administración de teriparatida (análogo de la hormona paratiroidea) para estimular la formación ósea, aunque su uso es controvertido y especializado.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Mantener una higiene oral meticulosa: Cepillado suave con cepillo de cerdas suaves alrededor del área afectada, sin frotar el hueso expuesto.
- ✓Realizar enjuagues suaves con agua tibia y sal (media cucharadita en un vaso de agua) varias veces al día, especialmente después de comer, para mantener la zona limpia.
- ✓Seguir una dieta blanda y fría (purés, yogures, licuados) para evitar traumatismos por masticación y aliviar el dolor e inflamación.
Preguntas Frecuentes
¿Si tomo alendronato para la osteoporosis tengo alto riesgo de osteonecrosis?
El riesgo con bifosfonatos orales como el alendronato es BAJO (menor al 0.1%). Es mucho más común con las formas intravenosas usadas en cáncer. Sin embargo, es crucial mantener una excelente salud dental y avisar a su dentista sobre su medicación antes de cualquier procedimiento.
¿Se puede curar la osteonecrosis maxilar?
Sí, pero el manejo es complejo y prolongado. En estadios iniciales, el control médico y cuidados locales pueden llevar a la cicatrización. En casos avanzados, se requiere cirugía. La 'cura' implica la resolución de los síntomas y la cobertura del hueso con tejido blando, pero el área puede quedar vulnerable de por vida.
¿Debo suspender mi medicamento para el hueso (bifosfonato) si me diagnostican esto?
NO lo suspenda por su cuenta. La decisión la debe tomar su médico tratante (oncólogo o reumatólogo) evaluando el balance riesgo-beneficio. En algunos casos de cáncer, suspenderlo puede ser peligroso. Para osteoporosis, se puede considerar una 'vacación terapéutica' bajo supervisión.
¿Cuándo es una emergencia por osteonecrosis maxilar?
Es una emergencia si tiene fiebre alta con escalofríos, hinchazón facial que le impide abrir la boca o tragar, o dificultad para respirar. Estos signos indican una infección que se puede diseminar (celulitis facial, angina de Ludwig) y requiere hospitalización inmediata.
¿Qué estudios necesito para confirmar el diagnóstico?
El diagnóstico es principalmente clínico (historia de medicamento y hueso expuesto). La radiografía panorámica dental es el estudio inicial básico. Una tomografía computarizada de los maxilares es el estudio de imagen más importante para planificar el tratamiento, ya que muestra la extensión real de la necrosis en el hueso.
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