peritonitis por infarto
Concepto Clínico:Peritonitis secundaria a isquemia mesentérica aguda
CIE-10:K65.0
La peritonitis por infarto, o más precisamente, la peritonitis secundaria a isquemia mesentérica aguda, es una emergencia quirúrgica y médica de extrema gravedad. Se produce cuando se obstruye el flujo sanguíneo arterial o venoso hacia una porción del intestino, típicamente el intestino delgado o el colon derecho. Esta falta de riego (isquemia) provoca la muerte (infarto) del tejido intestinal, lo que conduce a la perforación, la salida de contenido intestinal a la cavidad peritoneal y, en consecuencia, a una inflamación masiva e infección del peritoneo (peritonitis). Es una condición poco frecuente pero devastadora, con una mortalidad que puede superar el 60-80%, especialmente si el diagnóstico y tratamiento se retrasan. En México, su incidencia exacta es difícil de precisar, pero se asocia fuertemente a pacientes de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, aterosclerosis severa, estados de hipercoagulabilidad y, en casos más raros, vasculitis. Su prevalencia aumenta en la población geriátrica, que es cada vez más numerosa en nuestro país.
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Descripción Detallada
El cuadro clínico es dramático y suele evolucionar en fases. Inicialmente, el paciente experimenta un dolor abdominal intenso, desproporcionado a los hallazgos físicos en el examen inicial (el abdomen puede estar blando al tacto). Este dolor es constante, sordo y mal localizado, a menudo periumbilical. Conforme progresa la isquemia y comienza la necrosis intestinal, el dolor se vuelve más localizado y aparece una peritonitis franca: el abdomen se torna rígido, muy doloroso a la palpación (signo de Blumberg positivo) y hay ausencia de ruidos intestinales (íleo paralítico). El paciente desarrolla rápidamente signos sistémicos de shock: taquicardia, hipotensión, fiebre o hipotermia, confusión y oliguria. La evolución es rápida, en cuestión de horas. Cualquier demora en la reanimación y la cirugía empeora drásticamente el pronóstico. Factores como la deshidratación, el uso de vasoconstrictores o diuréticos, y un estado cardiovascular de base frágil (ej. insuficiencia cardíaca descompensada) aceleran y agravan el proceso isquémico.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si peritonitis por infarto se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Dolor abdominal intenso y persistente con abdomen inicialmente blando (dolor-desproporción).
- •Aparición rápida de signos de peritonitis: abdomen en tabla, defensa abdominal, dolor al descompresión (Blumberg+).
- •Signos de shock: presión arterial baja, frecuencia cardíaca muy alta, confusión, piel fría y sudorosa.
- •Vómito o sangrado rectal con dolor abdominal insoportable.
Esta condición es URGENCIA MÉDICA ABSOLUTA. No existe 'pronto' o 'rutina'. Ante la sospecha, el paciente debe ser trasladado de inmediato a un servicio de urgencias de un hospital con capacidad quirúrgica y de cuidados intensivos. Cada minuto de retraso aumenta la extensión del intestino infartado y la mortalidad. No se deben administrar analgésicos en casa que puedan enmascarar el cuadro. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía es el factor pronóstico más crítico.
Principales Causas
Émbolo arterial mesentérico superior (la causa más común, ~50%)
Generalmente por un coágulo que se desprende del corazón, frecuente en pacientes con fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio reciente o válvulas cardíacas protésicas.
Trombosis arterial mesentérica
Oclusión de una arteria ya estrechada por aterosclerosis, común en pacientes con enfermedad vascular periférica, diabetes e hipertensión de larga evolución.
Trombosis venosa mesentérica
Obstrucción del drenaje venoso, asociada a estados de hipercoagulabilidad (trombofilias, neoplasias, cirrosis, pancreatitis), trauma abdominal o infecciones intraabdominales.
Isquemia mesentérica no oclusiva
Reducción crítica del flujo sanguíneo sin bloqueo mecánico, por bajo gasto cardíaco (shock séptico, cardiogénico), vasoespasmo severo o uso de drogas vasoconstrictoras (cocaína, digital, vasopresores).
Vasculitis
Inflamación de los vasos sanguíneos (poliarteritis nodosa, lupus) que puede ocluir las arterias mesentéricas.
Obstrucción intestinal estrangulada
Una hernia o un vólvulo que compromete el riego sanguíneo de un asa intestinal, evolucionando a infarto y peritonitis.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es clínico-quirúrgico. El médico internista o el cirujano de guardia sospecharán fuertemente basándose en la historia clínica (dolor desproporcionado, factores de riesgo) y el examen físico (abdomen que evoluciona de blando a rígido en horas). El diagnóstico de certeza de la isquemia mesentérica aguda se realiza con ANGIO-TOMOGRAFÍA COMPUTADA de abdomen con contraste intravenoso, que muestra la oclusión arterial o venosa, el engrosamiento de la pared intestinal, el gas en la pared intestinal (neumatosis) o en la vena porta, y signos de peritonitis. La radiografía simple de abdomen puede mostrar íleo o, en fases avanzadas, aire libre por perforación. Los análisis de sangre revelan leucocitosis marcada, acidosis metabólica láctica (por necrosis tisular) y elevación de enzimas como la lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina y amilasa, aunque no son específicas. El diagnóstico definitivo a menudo se confirma durante la laparotomía exploradora.
Estudios comunes solicitados:
- Angio-Tomografía Computada de Abdomen y Pelvis con contraste IV (estudio de elección)
- Radiografía simple de abdomen (para descartar otras causas y buscar aire libre)
- Gasometría arterial (para detectar acidosis metabólica láctica)
- Biometría hemática completa (leucocitosis)
- Química sanguínea (electrolitos, función renal, LDH, amilasa)
Tratamientos Médicos
- Reanimación agresiva con fluidos intravenosos y corrección de la acidosis: Es la primera medida en urgencias para estabilizar al paciente antes de la cirugía.
- Antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro: Para cubrir flora intestinal gramnegativa y anaerobios, iniciada inmediatamente ante la sospecha.
- Laparotomía exploradora de urgencia: El tratamiento es quirúrgico. El cirujano evalúa la viabilidad del intestino, reseca el segmento infartado y realiza una anastomosis o, en casos de duda o contaminación masiva, un estoma (colostomía/ileostomía).
- Terapia anticoagulante o trombolítica: En casos seleccionados de trombosis venosa o arterial, puede considerarse bajo supervisión especializada, pero la cirugía suele ser prioritaria.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NO HAY remedios caseros. Es una emergencia mortal.
- ✓No administrar alimentos ni líquidos por boca.
- ✓No aplicar calor o frío en el abdomen.
- ✓No automedicarse con analgésicos o antibióticos.
Preguntas Frecuentes
¿Es lo mismo que una apendicitis o una peritonitis común?
No. Aunque ambas causan peritonitis, el origen es distinto. La apendicitis es por infección de un órgano. La peritonitis por infarto es por muerte del intestino por falta de sangre. Es mucho más grave, de evolución más rápida y con mayor mortalidad. Requiere cirugía inmediata.
¿Se puede tratar solo con antibióticos y sin cirugía?
Absolutamente no. Los antibióticos son un apoyo para controlar la infección, pero el tratamiento definitivo y urgente es quirúrgico. El tejido intestinal muerto (infartado) debe ser removido. De lo contrario, la infección y el shock serán irreversibles.
¿Qué secuelas puedo tener después de la cirugía?
Depende de la extensión del intestino resecado. Puede haber síndrome de intestino corto, con diarrea crónica y problemas de absorción de nutrientes, requiriendo soporte nutricional especializado. También son comunes las complicaciones de la cirugía mayor (infección, eventración) y la necesidad de anticoagulación crónica.
¿Cuándo es emergencia?
SIEMPRE. Desde el primer momento del dolor abdominal intenso, especialmente si es desproporcionado (duele mucho pero el médico al palpar no encuentra tanta dureza inicial) y si usted tiene factores de riesgo como arritmias, problemas del corazón o circulación. No espere.
¿Qué estudios necesito?
El estudio clave y más rápido es la Angio-Tomografía de abdomen con contraste. En urgencias también le harán análisis de sangre (biometría, química, gasometría) y una placa simple de abdomen. El diagnóstico final suele confirmarse en el quirófano.
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