placenta increta
Concepto Clínico:Trastorno placentario adherente invasivo (Placenta Accreta Spectrum - PAS)
CIE-10:O43.2
La placenta increta es una condición obstétrica grave y potencialmente mortal que forma parte del espectro de los trastornos placentarios adherentes invasivos (PAS). Se caracteriza por una invasión anormal de las vellosidades coriónicas de la placenta en el miometrio (la capa muscular del útero), sin llegar a atravesarlo completamente. Esto impide la separación espontánea de la placenta tras el parto, lo que puede provocar una hemorragia masiva, daño uterino y la necesidad de una histerectomía de emergencia. Ocurre debido a un defecto en la decidua basal (la capa que normalmente separa la placenta del músculo uterino), frecuentemente asociado a cicatrices uterinas previas. La causa principal en México, como en el mundo, es la cesárea anterior. La prevalencia ha aumentado drásticamente en las últimas décadas, paralelamente al incremento en las tasas de cesárea. En México, con una de las tasas de cesárea más altas del mundo (alrededor del 45-50% en el sector privado), se estima que la incidencia de placenta accreta/increta/percreta es de aproximadamente 1 por cada 500 a 700 partos, representando una causa importante de morbilidad y mortalidad materna.
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Descripción Detallada
La placenta increta es una condición que generalmente no presenta síntomas durante el embarazo y se descubre de manera incidental en una ecografía de rutina o, con mayor frecuencia, se manifiesta como una emergencia catastrófica durante el tercer estadio del parto (alumbramiento). La paciente no 'siente' la invasión en sí. Sin embargo, en algunos casos, puede haber signos de alarma en el ultrasonido del segundo o tercer trimestre, como la presencia de lagunas vasculares (espacios llenos de sangre) en la placenta, pérdida del espacio claro retroplacentario y adelgazamiento o ausencia de la línea hiperecoica entre la placenta y la vejiga. La evolución natural es hacia una retención placentaria completa tras el parto. Al intentar extraer la placenta manualmente, el médico encuentra una adherencia firme y sangrado profuso, ya que los vasos sanguíneos han invadido el músculo uterino y no pueden contraerse adecuadamente. Lo que empeora el pronóstico es la falta de diagnóstico prenatal, la realización de un parto vaginal o una cesárea sin la preparación adecuada (equipo multidisciplinario, banco de sangre), y los intentos de desprendimiento forzado de la placenta, que desgarran el útero y exacerban la hemorragia. La condición puede evolucionar en minutos a un choque hipovolémico, coagulopatía y muerte materna si no se maneja con extrema rapidez y precisión.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si placenta increta se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Sangrado vaginal profuso e indoloro en el tercer trimestre (asociado a placenta previa).
- •Hemorragia masiva inmediatamente después del parto o cesárea, con placenta retenida.
- •Deterioro rápido del estado general de la madre tras el parto (palidez extrema, taquicardia, baja presión).
- •Hallazgo ecográfico sugestivo de placenta accreta/increta (lagunas vasculares, pérdida del espacio claro retroplacentario).
La búsqueda de atención es URGENTE y debe ser planificada. No es una condición para manejo rutinario. Si una ecografía de rutina (generalmente la morfológica de las 20 semanas) sugiere un trastorno placentario adherente, la paciente debe ser referida INMEDIATAMENTE a un centro de tercer nivel con unidad de cuidados intensivos neonatales y maternos, banco de sangre y equipo multidisciplinario (gineco-obstetra, cirujano vascular, urólogo, radiólogo intervencionista). El parto debe programarse de manera electiva, generalmente entre las semanas 34 y 36, mediante cesárea. Acudir a urgencias de inmediato si hay sangrado vaginal activo en el tercer trimestre o signos de hemorragia postparto.
Principales Causas
Cesárea previa
Es el factor de riesgo más importante. La cicatriz en el útero altera la formación normal de la decidua, facilitando la invasión placentaria.
Cirugías uterinas previas
Miomectomía (extracción de miomas), legrado uterino instrumental, o cualquier procedimiento que deje cicatriz en el endometrio/miometrio.
Placenta previa
La implantación placentaria en el segmento uterino inferior, especialmente si se combina con una cesárea anterior, multiplica enormemente el riesgo.
Edad materna avanzada
Mayores de 35 años presentan un riesgo incrementado.
Multiparidad
A mayor número de embarazos, mayor riesgo.
Síndrome de Asherman
Adherencias intrauterinas que alteran la anatomía endometrial.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es fundamentalmente PRENATAL mediante imagenología. El médico sospecha basándose en la historia clínica (cesárea anterior + placenta previa actual). La herramienta principal es la ecografía transvaginal y transabdominal, con énfasis en la evaluación del interface placenta-útero-vejiga. Se buscan signos ecográficos como lagunas vasculares irregulares, pérdida del espacio claro retroplacentario, adelgazamiento o interrupción de la línea hiperecoica serosa-vesical, y protrusión de la placenta hacia la vejiga. La resonancia magnética pélvica es un complemento útil en casos dudosos o para evaluar la extensión posterior o lateral de la invasión, especialmente en placenta percreta. El diagnóstico definitivo es histopatológico, tras la histerectomía, al observar vellosidades coriónicas invadiendo el miometrio en el examen microscópico.
Estudios comunes solicitados:
- Ecografía obstétrica transvaginal y transabdominal detallada (principal)
- Resonancia magnética pélvica sin contraste (complementaria)
- Hemograma completo con plaquetas (para línea base)
- Pruebas de coagulación (TP, TTP, fibrinógeno)
- Tipificación sanguínea y prueba cruzada extensa (preparación para transfusión masiva)
Tratamientos Médicos
- Manejo multidisciplinario en centro de tercer nivel: Es la piedra angular. Involucra gineco-obstetra, anestesiólogo, banco de sangre, neonatólogo y otros especialistas.
- Cesárea histerectomía periparto: Es el tratamiento estándar y más seguro para pacientes que no desean fertilidad futura. Se realiza la cesárea, se extrae al bebé y se procede a la histerectomía total sin intentar desprender la placenta, para evitar hemorragia.
- Técnicas de preservación uterina (en casos seleccionados y con equipo experto): Incluyen resección del segmento uterino afectado y reconstrucción, o legrado uterino con embolización arterial pre o postoperatoria. Tienen alto riesgo de hemorragia y falla.
- Manejo conservador (expectante): Dejar la placenta in situ tras la cesárea, con ligadura de arterias uterinas y metotrexate. Es controversial y de alto riesgo por sepsis y hemorragia tardía. No es el estándar en México.
- Reanimación con transfusión masiva: Protocolo activado simultáneamente a la cirugía para reponer sangre y factores de coagulación.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓NO EXISTEN remedios caseros para la placenta increta. Es una emergencia quirúrgica.
- ✓La única 'medida' es el reposo relativo y evitar relaciones sexuales o esfuerzos si hay diagnóstico de placenta previa con sospecha de accreta, para prevenir sangrado.
- ✓Seguimiento estricto y puntual de todas las citas de control prenatal y estudios de imagen.
Preguntas Frecuentes
Tuve una cesárea, ¿significa que en mi próximo embarazo tendré placenta increta?
No necesariamente. El riesgo aumenta con el número de cesáreas previas, especialmente si la placenta se implanta sobre o cerca de la cicatriz. Una cesárea previa con placenta normal en el fondo uterino tiene bajo riesgo. La combinación de cesárea anterior y placenta previa en el embarazo actual es el mayor factor de riesgo. Su médico le hará una ecografía detallada para evaluarlo.
¿Puedo tener un parto vaginal si me diagnostican placenta increta?
Absolutamente NO. El parto vaginal está contraindicado. El manejo es mediante una cesárea programada en un hospital de alta especialidad, con el equipo completo preparado para una posible histerectomía y transfusión masiva. Intentar un parto vaginal provocaría una hemorragia catastrófica durante el alumbramiento.
¿Me pueden quitar la placenta y salvar mi matriz?
Es posible en casos muy seleccionados (increta focal, con equipo experto y recursos disponibles), pero es un procedimiento de alto riesgo de hemorragia severa. La técnica estándar y más segura para salvar la vida de la madre sigue siendo la histerectomía. La decisión debe tomarla el equipo médico valorando todos los riesgos.
¿Cuándo es emergencia?
Es una emergencia absoluta cuando hay sangrado vaginal activo en el tercer trimestre o, más comúnmente, cuando hay hemorragia masiva después del parto. También es una emergencia quirúrgica programada: el diagnóstico prenatal obliga a planificar el parto-cirugía en un centro especializado de manera URGENTE, aunque la paciente no esté sangrando en ese momento.
¿Qué estudios necesito?
La ecografía obstétrica detallada es el estudio clave. Si hay duda o para planificar la cirugía, se puede solicitar una resonancia magnética pélvica. Además, son esenciales estudios de laboratorio como biometría hemática, coagulación y tipificación sanguínea con reserva de unidades de sangre para el día de la cirugía.
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