úlcera por presión
Concepto Clínico:Lesión por presión
CIE-10:L89
La úlcera por presión, también conocida como escara o úlcera de decúbito, es una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión intensa y prolongada, o de una presión combinada con fuerzas de cizallamiento. Ocurre porque la presión sostenida comprime los vasos sanguíneos, reduciendo el flujo de sangre y oxígeno a los tejidos, lo que lleva a su isquemia, necrosis y posterior ulceración. Es un problema de salud grave, especialmente en pacientes con movilidad reducida, como adultos mayores encamados, personas con lesión medular o enfermedades neurológicas. En México, su prevalencia es significativa en el ámbito hospitalario y en cuidados domiciliarios, representando una complicación frecuente que aumenta la morbilidad, la estancia hospitalaria y los costos de atención, además de impactar negativamente la calidad de vida del paciente. La prevención es fundamental en su manejo.
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Descripción Detallada
La úlcera por presión se siente inicialmente como un área de la piel que está más caliente, más fría, más firme o más sensible que el tejido circundante. Puede presentarse como un enrojecimiento (eritema) que no palidece al presionar, lo que indica daño tisular. A medida que evoluciona, la piel puede ampollarse o abrirse, formando una herida superficial que puede profundizarse, afectando capas más profundas como la grasa, el músculo e incluso el hueso. La herida suele tener bordes definidos y puede presentar tejido necrótico (negro o marrón), esfacelos (amarillo) o tejido de granulación (rojo). La evolución se clasifica en cuatro estadios (I a IV) según la profundidad del daño. La condición empeora con la presión continua, la humedad (por incontinencia o sudoración), la mala nutrición, la deshidratación, la presencia de infección y las fuerzas de fricción o cizallamiento (como deslizar al paciente en la cama). El dolor puede estar presente, aunque en pacientes con alteración de la sensibilidad puede estar ausente.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si úlcera por presión se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Signos de infección sistémica: Fiebre mayor a 38°C, escalofríos, taquicardia, hipotensión o confusión.
- •Infección local grave: Aumento del dolor, enrojecimiento que se extiende, calor, hinchazón, mal olor o secreción purulenta (pus) abundante de la herida.
- •Exposición de estructuras profundas: Visualización de hueso, tendón o músculo en el fondo de la úlcera.
- •Necrosis extensa: Presencia de tejido negro (escara) que cubre un área grande o se extiende rápidamente.
- •Fallo del tratamiento ambulatorio: La úlcera no muestra signos de mejoría (reducción de tamaño, granulación) después de 2-4 semanas de cuidado adecuado.
Se debe buscar atención URGENTE (acudir a urgencias) si hay signos de infección sistémica (fiebre, malestar general), infección local grave con celulitis extensa, exposición de hueso o signos de sepsis. La consulta debe ser PRONTA (en días) si se identifica una úlcera en estadio II o superior (piel abierta), si hay dolor intenso, mal olor o secreción, o si es un paciente con diabetes o inmunosupresión. Para pacientes de alto riesgo (encamados, con inmovilidad), la evaluación debe ser de RUTINA y periódica como parte de su plan de cuidado preventivo, incluso antes de que aparezca una lesión, para implementar medidas profilácticas.
Principales Causas
Inmovilidad prolongada
Principal causa. Pacientes encamados o en silla de ruedas que no cambian de posición con frecuencia, lo que genera presión constante sobre prominencias óseas como sacro, talones y caderas.
Fuerzas de cizallamiento
Ocurre cuando las capas de la piel se deslizan sobre planos más profundos, por ejemplo, al deslizar a un paciente en la cama o al sentarse semi-incorporado, dañando vasos sanguíneos y tejidos.
Fricción
Rozamiento de la piel contra superficies como sábanas, que puede erosionar la epidermis, especialmente en piel frágil.
Humedad
Exposición prolongada a la humedad por sudor, orina o heces, que macera la piel y la hace más susceptible a la ruptura y a la infección.
Estado nutricional deficiente
La desnutrición, especialmente la deficiencia de proteínas, vitaminas (como la C) y zinc, compromete la integridad de la piel y retrasa la cicatrización.
Alteraciones de la sensibilidad
Pacientes con neuropatías (por diabetes, lesión medular) no perciben el dolor o la incomodidad que les indicaría cambiar de posición, aumentando el riesgo.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El médico diagnostica principalmente mediante la inspección clínica minuciosa de la lesión. Se evalúa la localización, el tamaño (largo, ancho, profundidad), el estadio (I a IV según la profundidad), el tipo de tejido en el lecho de la herida (necrótico, esfacelado, granulación), la cantidad y tipo de exudado, el olor y el estado de la piel perilesional. Se palpa para evaluar induración, crepitación (posible infección por gas) y sensibilidad. Es crucial realizar una historia clínica completa para identificar factores de riesgo: movilidad, estado nutricional, incontinencia, enfermedades de base (diabetes, vasculopatías) y medicamentos. El diagnóstico es clínico; los estudios de laboratorio o imagen se solicitan para evaluar complicaciones, no para diagnosticar la úlcera en sí.
Estudios comunes solicitados:
- Cultivo de tejido o exudado de la herida (no hisopado superficial): Para identificar bacterias y guiar antibioticoterapia en caso de infección sospechada.
- Biometría hemática completa: Para evaluar anemia, leucocitosis (infección) y estado general.
- Química sanguínea (glucosa, albúmina, prealbúmina): Para valorar control glucémico en diabéticos y estado nutricional (albúmina baja retrasa cicatrización).
- Radiografía simple de la zona afectada: Si se sospecha osteomielitis (infección del hueso), especialmente en úlceras de estadio IV o que no cicatrizan.
- Ultrasonido de tejidos blandos: Para evaluar la extensión del daño en profundidad, la presencia de colecciones líquidas (abscesos) o sinus tract.
Tratamientos Médicos
- Alivio de la presión (Desbridamiento de carga): Es el pilar del tratamiento. Uso de superficies especiales de apoyo (colchones o cojines antiescaras de aire, gel o espuma), y cambios de posición programados (cada 2 horas en cama, cada 15-30 minutos en silla).
- Curación avanzada de la herida: Limpieza suave con solución salina. Desbridamiento (quirúrgico, mecánico, autolítico o enzimático) para retirar tejido necrótico. Aplicación de apósitos modernos que mantengan un ambiente húmedo (hidrocoloides, alginatos, espumas, hidrogeles) según las características de la úlcera.
- Control de la infección: Antibióticos tópicos (p. ej., sulfadiazina de plata) o sistémicos si hay evidencia de infección local invasiva o sistémica, siempre guiados por cultivo.
- Soporte nutricional y general: Dieta hiperproteica e hipercalórica, suplementación con vitaminas (A, C) y zinc. Control de enfermedades subyacentes (diabetes, insuficiencia vascular). Manejo del dolor.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Cambios de posición frecuentes y estrictos: Si es cuidador, mover al paciente en cama al menos cada 2 horas y en silla cada 15-30 minutos, usando técnicas adecuadas (no arrastrar) para evitar fricción.
- ✓Cuidado meticuloso de la piel: Limpiar suavemente con agua tibia y jabón neutro, secar sin frotar (a toques). Aplicar cremas humectantes para piel seca y usar barreras (pasta al agua, óxido de zinc) en áreas expuestas a humedad por incontinencia.
- ✓Uso de almohadas y cojines para redistribuir el peso: Colocar almohadas o cojines de espuma entre las rodillas, los tobillos y bajo las pantorrillas para elevar los talones y evitar el contacto directo con la cama.
Preguntas Frecuentes
¿Las úlceras por presión solo le dan a los adultos mayores?
No, aunque son más frecuentes en adultos mayores por la fragilidad de la piel y mayor prevalencia de inmovilidad, pueden ocurrir en cualquier persona con movilidad reducida, como pacientes jóvenes con lesión medular, en UCI, o con enfermedades neurológicas. La clave es la presión prolongada, no la edad.
¿Puedo usar alcohol o agua oxigenada para limpiar la úlcera?
No se recomienda. El alcohol y el agua oxigenada pueden dañar el tejido de granulación sano y retrasar la cicatrización. La limpieza debe hacerse con solución salina estéril (suero fisiológico) o agua potable hervida y tibia con jabón neutro, de manera suave.
¿Es normal que la úlcera huela mal?
No, un mal olor fétido suele indicar la presencia de tejido necrótico (muerto) o una infección bacteriana, posiblemente por anaerobios. Es una señal de alerta que requiere evaluación médica para realizar un desbridamiento (limpieza del tejido muerto) y considerar tratamiento con antibióticos.
¿Cuándo es una emergencia una úlcera por presión?
Es una emergencia y debe acudir a urgencias si el paciente tiene fiebre, escalofríos, confusión, si el enrojecimiento alrededor de la herida se extiende rápidamente, si hay dolor intenso, secreción purulenta abundante o si se puede ver el hueso en el fondo de la úlcera.
¿Qué estudios necesito hacerme si tengo una úlcera por presión?
El estudio principal es la evaluación clínica por un médico o enfermera especializada. Según el caso, pueden solicitarse análisis de sangre (biometría, química, albúmina) para ver su estado general y nutricional, y un cultivo de la herida si hay infección. En úlceras profundas, una radiografía para descartar infección en el hueso (osteomielitis).
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