Ulceración por presión en sedestación
Concepto Clínico:Úlcera por presión en región isquiática y/o sacra, estadio I-IV
CIE-10:L89.3 (Úlcera de decúbito de región glútea)
La úlcera por presión en sedestación es una lesión de la piel y tejidos subyacentes, localizada principalmente en las prominencias óseas que soportan el peso al estar sentado, como los isquiones y el sacro. Ocurre debido a una presión prolongada e intensa que supera la presión capilar de cierre, provocando isquemia, necrosis tisular y posterior ulceración. Es una complicación grave, frecuente en pacientes con movilidad reducida, como aquellos con lesión medular, accidentes cerebrovasculares, enfermedades neuromusculares o adultos mayores frágiles. En México, su prevalencia es significativa, especialmente en unidades de cuidados crónicos y en el ámbito domiciliario, donde factores como la falta de recursos, educación en cuidados y superficies de asiento inadecuadas contribuyen a su desarrollo. Representa un importante problema de salud pública por su impacto en la calidad de vida, el riesgo de infecciones graves y los altos costos asociados a su tratamiento.
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Descripción Detallada
La úlcera por presión en sedestación se inicia típicamente con un enrojecimiento (eritema) que no palidece a la digitopresión en la zona de apoyo. El paciente puede referir dolor, ardor o sensación de presión en el área, aunque en personas con lesión medular puede estar ausente. La piel puede sentirse más caliente, firme o edematosa. Si no se alivia la presión, la lesión evoluciona a una pérdida parcial del grosor de la piel (ampolla o abrasión) y luego a una pérdida total del grosor, exponiendo el tejido subcutáneo, grasa y, en estadios avanzados, músculo, tendón o hueso. La úlcera suele ser de forma redondeada u ovalada, con bordes bien definidos y un lecho que puede presentar tejido necrótico (esfacelo negro o amarillo) o tejido de granulación. La evolución es progresiva si persiste el factor causal. La condición empeora con la presión continua, la fricción o cizallamiento al deslizarse en la silla, la humedad por incontinencia o sudoración, la mala nutrición (especialmente déficit de proteínas y vitamina C), la infección local y la falta de cambios posturales programados. El dolor puede intensificarse y aparecer signos sistémicos como fiebre si hay infección profunda.
Banderas Rojas (Urgencia)
Acuda a urgencias inmediatamente si ulceración por presión en sedestación se presenta junto con alguno de estos signos:
- •Fiebre mayor a 38°C, escalofríos o taquicardia: Sugieren infección sistémica (sepsis) a partir de la úlcera.
- •Aumento rápido del tamaño o profundidad de la úlcera, o aparición de tejido necrótico negro (esfacelo) extenso.
- •Drenaje purulento abundante, maloliente, o signos de celulitis perilesional (enrojecimiento, calor, dolor e hinchazón extensos).
- •Exposición de hueso, articulación o tendón en el fondo de la úlcera (estadio IV profundo), lo cual es una urgencia quirúrgica.
Se debe buscar atención de URGENCIA si hay signos de infección sistémica (fiebre, confusión, malestar general intenso) o local avanzada (celulitis extensa, drenaje purulento). También es urgente la exposición de estructuras profundas como hueso. Se debe buscar atención PRONTA (en días) al detectar por primera vez una úlcera abierta de cualquier tamaño, cambios en el color de la piel que no ceden, o si una úlcera conocida muestra signos de infección local. La consulta de RUTINA es fundamental para pacientes en riesgo (inmovilizados) para establecer planes de prevención, evaluar superficies de apoyo y recibir educación sobre cambios posturales y cuidado de la piel.
Principales Causas
Inmovilidad prolongada en silla o sillón
Principal causa. Pacientes con paraplejía, tetraplejía, secuelas de ACV o enfermedades degenerativas que impiden realizar descargas de peso.
Presión intensa y prolongada sobre prominencias óseas
La fuerza compresiva sobre isquiones y sacro supera la presión capilar, causando isquemia tisular.
Fuerzas de cizallamiento
Al deslizarse en la silla o al ser mal trasladado, se produce estiramiento y daño de vasos sanguíneos subcutáneos.
Fricción
Rozamiento repetitivo de la piel contra la superficie de la silla o la ropa, que erosiona las capas superficiales.
Humedad
Incontinencia urinaria o fecal, sudoración excesiva. La maceración de la piel la hace más susceptible a la erosión y a la infección.
Factores sistémicos
Desnutrición proteico-calórica, hipoalbuminemia, anemia, diabetes mellitus mal controlada (por neuropatía y microangiopatía), edad avanzada y trastornos vasculares periféricos.
Síntomas Acompañantes Frecuentes
Diagnóstico y Estudios
El diagnóstico es principalmente clínico y lo realiza el médico mediante una historia clínica detallada y una inspección minuciosa. Se indaga sobre el estado de movilidad, tiempo de sedestación, enfermedades de base, hábitos nutricionales e incontinencia. En la exploración física, se evalúa la úlfera: localización exacta (isquiones, sacro), tamaño (largo, ancho, profundidad en cm), estadio (I a IV según la clasificación del NPUAP/EPUAP), características del lecho (tejido viable, esfacelo, granulación), bordes, y signos de infección. Se palpa la zona perilesional para evaluar induración o crepitación (posible infección por anaerobios). Se valora el estado nutricional y neurológico del paciente. El diagnóstico de la profundidad y la posible afectación ósea (osteomielitis) puede requerir estudios de imagen. La documentación fotográfica seriada es muy útil para monitorear la evolución.
Estudios comunes solicitados:
- Evaluación clínica completa y estadificación de la úlcera (clasificación NPUAP/EPUAP).
- Cultivo y antibiograma de tejido o exudado de la úlcera (no de hisopo superficial) ante sospecha de infección.
- Biometría hemática completa y Química sanguínea (para evaluar anemia, desnutrición, diabetes, función renal).
- Estudios de imagen: Ultrasonido de partes blandas para evaluar colecciones profundas; Resonancia Magnética para descartar osteomielitis o absceso.
- Evaluación nutricional completa: niveles de albúmina, prealbúmina, transferrina y conteo linfocitario total.
Tratamientos Médicos
- Alivio de la presión (descarga): Es el pilar fundamental. Uso de cojines especializados de aire, gel o espuma viscoelástica. Cambios posturales programados cada 15-30 minutos (realizados por el paciente o cuidador). Evitar sentarse directamente sobre la úlcera.
- Curación avanzada de la herida: Desbridamiento quirúrgico o autolítico del tejido necrótico. Limpieza con solución salina. Uso de apósitos modernos que mantengan un ambiente húmedo (hidrocoloides, alginatos, espumas, hidrogeles) según las características del lecho.
- Manejo del dolor: Analgésicos tópicos (lidocaína gel) o sistémicos (paracetamol, AINEs, opioides según intensidad) para permitir los cambios posturales y mejorar la calidad de vida.
- Tratamiento de infecciones: Antibióticos tópicos (p. ej., sulfadiazina de plata) para colonización local. Antibióticos sistémicos de amplio espectro (según cultivo) para infecciones profundas o sistémicas. En casos graves con osteomielitis, se requiere antibioticoterapia prolongada y posible intervención quirúrgica.
Manejo en Casa (Si no hay Red Flags)
- ✓Realizar cambios de posición frecuentes y estrictos: Levantarse o inclinarse hacia los lados para descargar peso cada 15-30 minutos. Usar un temporizador como recordatorio.
- ✓Inspección diaria de la piel: Usar un espejo de mano para revisar nalgas, sacro y caderas en busca de enrojecimiento, ampollas o piel abierta.
- ✓Mantener la piel limpia, seca e hidratada: Lavar con agua tibia y jabón suave, secar con toques (sin frotar). Aplicar crema hidratante sin alcohol en la piel sana circundante. Usar barreras contra la humedad (pasta al agua, óxido de zinc) si hay incontinencia.
Preguntas Frecuentes
¿Si ya tengo una úlcera, puedo seguir sentado en mi silla de ruedas normal?
No, es fundamental evitar sentarse directamente sobre la úlcera. Debe usar un cojín especial para descarga de presión (como uno de aire de celdas alternantes) y reducir al mínimo el tiempo de sedestación. Debe realizar cambios posturales muy frecuentes (cada 15-30 min) y, si es posible, mantener reposo en cama en decúbito lateral para permitir la cicatrización. Consulte a su médico o rehabilitador para la prescripción del cojín adecuado.
¿El alcohol o el agua oxigenada sirven para limpiar la úlcera?
No, están contraindicados. El alcohol y el agua oxigenada son citotóxicos, dañan el tejido de granulación sano y retrasan la cicatrización. La limpieza debe realizarse con solución salina estéril (suero fisiológico) o con agua potable hervida y tibia con jabón suave, enjuagando bien. El objetivo es remover suavemente el exudado y los desechos sin dañar el tejido nuevo.
¿Una úlcera por presión puede causar la muerte?
Sí, en casos graves y no manejados adecuadamente. Una úlcera profunda y/o infectada puede progresar a infecciones graves como celulitis extensa, fascitis necrosante, osteomielitis o sepsis (infección en la sangre). Estas complicaciones, especialmente en pacientes frágiles, ancianos o con enfermedades crónicas, pueden llevar a falla orgánica múltiple y ser fatales. Por eso la prevención y el tratamiento temprano son cruciales.
¿Cuándo es emergencia una úlcera por presión?
Es una emergencia médica y debe acudir de inmediato a urgencias si presenta: Fiebre alta con escalofríos, confusión o malestar general intenso (signos de sepsis). Enrojecimiento, calor y dolor que se extienden rápidamente alrededor de la úlcera. Drenaje purulento abundante y fétido. Exposición de hueso, músculo o tendón en el fondo de la herida. Estos signos indican infección profunda o sistémica que requiere hospitalización, antibióticos intravenosos y posible cirugía.
¿Qué estudios necesito para saber si la úlcera está infectada en el hueso?
El estudio de elección para diagnosticar osteomielitis (infección en el hueso) asociada a una úlcera por presión es la Resonancia Magnética (RM) de la zona afectada. La RM muestra con gran detalle la inflamación y cambios en el hueso y los tejidos blandos circundantes. También se puede solicitar una gammagrafía ósea. Un cultivo óseo (obtenido durante un desbridamiento quirúrgico) es el estándar de oro para identificar la bacteria causante y guiar el tratamiento con antibióticos específicos por varias semanas.
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